胸膜轉移瘤的MRI表現(xiàn)

崔繼承　丁長青　謝　軍　王文生　孫迎迎　張玉娜.江蘇省豐縣人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇豐縣700；.江蘇省豐縣人民醫(yī)院影像科，江蘇豐縣700

胸膜轉移瘤的MRI表現(xiàn)

崔繼承1丁長青2謝軍1王文生2孫迎迎2張玉娜2
1.江蘇省豐縣人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇豐縣221700；2.江蘇省豐縣人民醫(yī)院影像科，江蘇豐縣221700

目的探討MRI在胸膜轉移瘤中的應用價值。方法回顧性分析2010年1月～2015年1月江蘇省豐縣人民醫(yī)院14例臨床證實的胸膜轉移瘤患者的臨床和影像學資料。結果14例均行CT與MRI檢查，均為胸膜多發(fā)轉移瘤，單側9例，雙側5例，伴胸腔積液12例。MRI表現(xiàn)為肋膈胸膜或縱隔胸膜結節(jié)樣、腫塊樣、不規(guī)則或環(huán)狀增厚，伴胸腔積液者可較CT更直觀顯示與壁層或臟層胸膜寬基底相連的結節(jié)。胸部MRI較好顯示了胸部其他部位的轉移。結論MRI可較好顯示胸膜轉移瘤，值得臨床應用。

胸膜；胸腔積液；轉移瘤；磁共振成像；體層攝影術；X線計算機

胸膜腫瘤以轉移瘤最為常見，表現(xiàn)為胸膜結節(jié)或惡性胸腔積液［1-2］。除原發(fā)性腦腫瘤外，幾乎所有全身惡性腫瘤晚期都可發(fā)生胸膜轉移。胸膜轉移意味著腫瘤已進入第4期，處于極為不佳的狀態(tài)［1］。CT尤其薄層螺旋CT掃描是觀察胸膜結節(jié)狀轉移瘤的最佳影像學手段，準確率高達90%以上［2］。隨著MRI在各級醫(yī)院的漸趨普及，其在肺癌尤其是中央型肺癌的應用已有較多的文獻報道，但MRI用于胸膜轉移瘤的文獻報道極少。現(xiàn)收集江蘇省豐縣人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2010年1月～2015年1月臨床證實的14例胸膜轉移瘤的臨床和影像學資料，旨在探討MRI在胸膜轉移瘤中的應用價值。

1　資料與方法

1.1一般資料

14例胸膜轉移瘤患者，男10例，女4例，年齡38～82歲，平均（67.57±2.30）歲。原發(fā)病灶為肺癌12例，肝癌2例，均經(jīng)病理學確診。胸膜轉移瘤均結合肺癌或肝癌病史及隨訪變化診斷：未治療時病灶多進行性增大，有效抗癌治療后變小。全部病例均有CT檢查資料，CT與MRI檢查間隔時間小于4 d。12例胸腔積液按照Moy等［3］關于胸腔積液CT測量的標準均為中大量。病程中均行穿刺引流，均為血性，細胞病理學均查到與原發(fā)腫瘤一致的腫瘤細胞。本研究MRI序列設計得到我院醫(yī)學倫理學委員會的批準，所有影像學檢查均獲得患者及其家屬的知情同意。

1.2影像學檢查方法

CT機使用PHILIPS 16排機64排螺旋CT。掃描參數(shù)：120 kV，200mAs，原始采集層厚0.625 mm，重建層厚5mm，螺距1.5。10例同時行CT增強掃描：以2.5mL/s的注射流率肘靜脈高壓靜脈團注碘海醇80～100 mL，劑量1.5 mL/kg，動脈期18～25 s。掃描范圍從肺尖至腎上腺水平。部分病例行多平面圖像重建。MRI 13例使用沈陽中基公司AG 3500型0.35T MRI，1例使用PHILIPS1.5TMRI機，均行平掃，未行增強掃描。MRI以軸位為基本掃描方位，輔以冠狀位掃描，序列以自旋回波序列（SE）序列T1WI、快速自旋回波序列（FSET2W）、抑脂序列（T2STIR及T2SPAIR）為主；層厚6～8mm，間距0.3～1mm。

1.3圖像評價方法

由影像科兩名高年資醫(yī)師及一名腫瘤科醫(yī)師共同讀片。重點觀察有無胸水、有無胸膜結節(jié)或胸膜增厚，記錄胸膜結節(jié)的位置、形態(tài)大小、數(shù)目以及胸膜增厚情況，并與CT對照。同時觀察肺內有無轉移結節(jié)或原發(fā)灶、縱隔有否淋巴結轉移、縱隔血管及心包等有無侵犯、胸壁、胸椎有無轉移等。

圖1　胸膜多發(fā)轉移瘤CT及MRI檢測結果

2　結果

14例均行MRI（圖1a-d）與CT（圖1e，f）檢查。均診斷為胸膜多發(fā)轉移瘤（主要計數(shù)胸膜結節(jié)8～47個，平均（23.0±3.7）個，單側9例，雙側5例。大小0.8mm× 0.4 mm～3.6 cm×3.4 cm。伴胸腔積液12例（單側10例，其中右側6例，左側4例；雙側2例）。CT、MRI表現(xiàn)為肋膈胸膜或縱隔胸膜結節(jié)樣、不規(guī)則或環(huán)狀增厚，其中以結節(jié)狀為主。不伴胸腔積液者CT及MRI均能較好顯示呈軟組織密度或信號的胸膜結節(jié)。伴胸腔積液者部分病灶CT窄窗寬有利于顯示與壁層或臟層胸膜寬基底相連的結節(jié)，CT增強胸膜轉移瘤灶多呈輕中度強化（CT值較平掃增加15～30 Hu，其中小病灶強化多較均勻，直徑＞2.5 cm者多呈不均勻或環(huán)狀強化，強化方式多與肺內轉移灶相近），相對平掃顯示更佳，但顯示效果遠低于MRI（尤其是T2WI、T2抑脂及DWI序列），部分病例需結合MRI圖像回顧性閱讀CT片才能分辨出結節(jié)狀轉移瘤灶。胸部MRI還較好顯示了伴發(fā)的以下轉移：13例肺內結節(jié)狀或腫塊樣轉移灶，9例中央型肺癌、11例縱隔淋巴結腫大、9例胸椎轉移、6例縱隔血管侵犯、6例胸壁轉移、2例心包侵犯等。冠狀位還顯示了2例肝癌肝內轉移灶及腹部淋巴結轉移。但其中1例CT見到的葉間胸膜粟粒樣轉移MRI卻難以分辨。

MRI顯示右側胸腔積液中多發(fā)T1WI（圖1a）中等偏低（類似肌肉信號）、T2WI（圖1b）及T2SPAIR（圖1c）中等偏高、DWI（圖1d）高信號結節(jié)灶（箭頭1～4），與壁層胸膜呈廣基底相連（箭頭1～3），以T2WI、T2SPAIR（抑脂序列）及DWI序列尤為明顯，T1WI序列顯示略差；CT平掃（圖1e）隱約可見右側胸腔積液中多發(fā)結節(jié)狀略高密度灶（相對于胸腔積液密度），CT增強（圖1f）較平掃稍明顯，多呈環(huán)狀或不均勻輕度、中度強化，但顯示能力仍遠不及MRI任意一個序列。

3　討論

3.1胸膜轉移瘤分類及主要CT與MRI表現(xiàn)

胸膜轉移瘤以伴胸腔積液的濕性胸膜轉移（wet pleural dissemination，WPD）最為常見，占86%，不伴胸腔積液的干性胸膜轉移（dry pleural dissemination，DPD）較為少見［2］，本組14例中僅2例。惡性胸腔積液的產(chǎn)生是由于腫瘤的胸膜廣泛轉移或直接侵犯，致淋巴引流受損，胸膜炎性反應和滲出，也破壞了胸膜正常的濾過和重吸收的動態(tài)平衡過程。CT及MRI上胸膜轉移瘤表現(xiàn)為：胸膜結節(jié)及軟組織腫塊、胸膜不規(guī)則增厚、包裹性或非包裹性胸腔積液等，增強掃描多呈輕中度強化［2，4］。

3.2 CT與MR I在胸部腫瘤中的應用價值

本組原發(fā)灶主要為肺癌，肝癌其次。對于縱隔型及中央型肺癌來說，CT與MRI均較X線靈敏度高［5-6］。但CT常需增強掃描、而MRI縱隔大血管平掃呈流空信號，無需增強便可較易區(qū)分縱隔血管侵犯及淋巴結轉移，還可顯示血管內瘤栓及心包和心臟受侵［7-8］。MRI常規(guī)序列與快速屏氣序列的結合，在顯示心臟大血管受侵方面總體上優(yōu)于CT，在顯示肺內結節(jié)性轉移灶方面不如CT［7］。胸部掃描同時顯示胸椎轉移MRI敏感性明顯高于CT［8］。但對于較小的、呈粟粒樣的葉間胸膜轉移瘤，MRI不如CT，尤其是高分辨率CT有助于觀察葉間胸膜轉移，薄層CT掃描應作為葉間胸膜轉移的首選檢查方法［2］。常規(guī)CT易于顯示肋骨破壞，而MRI對骨質破壞的顯示稍差［9］。在對于原發(fā)病灶為上腹部的腫瘤來說，MRI冠狀位多可直接觀察到原發(fā)瘤灶的情況，而CT常需加掃腹部才可達到此效果。

3.3胸膜轉移瘤的MRI應用優(yōu)勢

對于干性胸膜轉移瘤來說，CT及MRI均較易發(fā)現(xiàn)與胸膜呈寬基底相連的胸膜結節(jié)或腫塊。對于濕性胸膜轉移來說，胸腔積液多呈血性（本組伴胸腔積液者均經(jīng)穿刺放液證實為血性），積液CT值多較高，以及不張肺組織的影響等，常可掩蓋胸水中的轉移瘤結節(jié)［10］。此時，需要采用窄窗寬觀察，以使低密度胸水中相對高信號的胸膜結節(jié)更易顯示。高分辨率CT對于檢出惡性胸腔積液中的胸膜病變亦有較高價值［4］。穿刺抽液后可造成人工氣胸，此時行CT檢查，胸膜腔充氣使得胸膜結節(jié)有更好的對比，使得較小的胸膜瘤結節(jié)也能顯示，也較易顯示瘤結節(jié)源于臟層還是壁層，但其缺點是輕度有創(chuàng)性檢查［10］。MRI良好的軟組織對比性，在冠狀位和矢狀位成像比軸位成像能更好顯示胸膜外脂肪組織，從而協(xié)助判斷結節(jié)與胸膜的關系［9］。MRI多序列、多參數(shù)成像，對液性成分顯示極好，很易顯示胸腔積液中的結節(jié)或腫塊，也易于根據(jù)結節(jié)與胸膜臟層、壁層是否呈廣基相連，來區(qū)分結節(jié)或腫塊是位于壁層還是臟層。MRI上胸膜結節(jié)易于顯示，但本組未行MRI增強掃描，對于餅狀或輕微增厚的胸膜轉移的顯示能力不及結節(jié)性病灶（常規(guī)CT掃描也存在這些問題），因而，未單獨計數(shù)這樣的轉移灶。

3.4影像學新設備新技術在胸膜轉移瘤中的應用展望

近年，一些新的設備及成像技術的出現(xiàn)也使胸膜轉移瘤的診斷相對更為容易。胸部的數(shù)字X線斷層技術（digital tomosynthesis，DTS），其基本組成部分與數(shù)字X線成像相似，但也能提供一些類似CT斷層的圖像，更容易顯現(xiàn)胸壁胸膜病變［11］。有研究對20例不明原因胸腔積液患者中經(jīng)胸腔鏡直視下多部位取材病理活檢，其確診率為85%、敏感率為90.9%，特異性為100%。胸部CT顯示胸膜厚度＞1 cm，胸腔積液癌胚抗原/血清癌胚抗原＞1檢測的敏感性、特異性分別為45.6%、100%及80%、75%，兩者敏感性均低于內科胸腔鏡。胸腔鏡可同時針對轉移瘤進行治療，但缺點是操作復雜、有創(chuàng)、部分可能會有感染等并發(fā)癥的發(fā)生［12］。超聲引導胸膜穿刺組織活檢聯(lián)合癌胚抗原、CYFRA21及乳酸脫氫酶測定可為臨床判斷胸腔積液的性質提供可靠依據(jù)，而腫瘤標志物CA125的鑒別診斷意義較小［13］。研究表明良惡性胸腔積液具有不同的能譜曲線和能譜特征物質含量，CT能譜成像為鑒別診斷提供了一種新的、可供參考的、多參數(shù)影像學檢查方法［14］。高分辨率MRI及MRI動態(tài)增強技術，可較好顯示胸膜結節(jié)的形態(tài)信號特點、曲線類型等，進一步協(xié)助觀察及評估胸膜結節(jié)［15-16］。近期PET/CT數(shù)字化技術及圖像后處理技術飛速發(fā)展，提高了肺內小結節(jié)及轉移的診斷率，從而更準確評價轉移瘤的預后。PET/MRI的出現(xiàn)及臨床應用，也增加了PET更好地顯示胸膜疾病的機會和可能［17］。目前，CT仍是胸部腫瘤診斷、分期及隨訪最為主要的成像方式。PET/CT已成為肺癌分期的補充工具，并用于評估遠處轉移。胸部MRI對觀察胸壁胸膜、脊柱內延伸、心臟血管浸潤、縱隔淋巴結轉移等方面尤其有用，PET/CT也可準確顯示胸內和胸腔外淋巴結腫大和全身轉移［18-20］。MRI相對PET/CT、PET/MRI無輻射、更廣的普及率，使其擁有更好的應用前景。

總之，多種檢查手段相結合，可更好地評估胸膜轉移瘤等病變，但價格昂貴、難以普及。當前對多數(shù)醫(yī)院來說，MRI在診斷胸膜轉移瘤、胸部原發(fā)或其他轉移性腫瘤病變具有一定優(yōu)勢，可作為CT檢查的重要補充。

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MRI findings of pleuralm etastases

CUIJicheng1DING Changqing2XIE Jun1WANGWensheng2SUN Yingying2ZHANG Yu'na2
1.Department of the Oncology，the People's Hospital of Fengxian，Jiangsu Province，F(xiàn)engxian 221700，China；2.Department of Imaging，the People's Hospital of Fengxian，Jiangsu Province，F(xiàn)engxian 221700，China

Objective To explore the application value of MRI in the pleura metastasis.Methods Clinic and imaging data of 14 personswith pleuralmetastases proved by clinic from January 2010 to January 2015 in the People's Hospital of Fengxian in Jiangsu Province were retrospectively analyzed.Results 14 patients were performed with CT and MRI examination.On CTand MRIimaging，allshowedmultiple pleuralmetastases，of them unilateral pleura involved in 9 cases，bilateral in 5 cases，with pleural effusion in 12 cases.The MRI representations of pleuralmetastases were pleural nodular or mass like thickening，pleural irregular or circular thickening.On the imagings with pleural effusion，MRI showed more intuitive than CT to the wide base nodular located in the partial pleura or the visceral pleura.MRI also showed better to themetastases in other parts of the chest.Conclusion MRI shows the pleuralmetastases better，so it isworthy of clinical application.

Pleura；Pleural effusion；Metastasis；Magnetic resonance imaging；Tomography；X-ray computed

R561

A

1673-7210（2015）05（a）-0128-04

2015-01-15本文編輯：任念）

江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)改科研立項課題（YG2014 19）；江蘇省徐州市科技發(fā)展基金項目（XF10C060）；江蘇省徐州市醫(yī)學青年后備人才培養(yǎng)工程資助項目（XW 2014019）。

崔繼承（1976-），男，副主任醫(yī)師；研究方向：胸部腫瘤診斷及治療。

丁長青（1975-），男，副主任醫(yī)師；研究方向：CT與MRI影像學診斷。