甲氨蝶呤聯合锝［99Tc］亞甲基二膦酸鹽治療類風濕關節炎58例臨床評價

賈娜·沙里江，王彥焱，羅莉

（新疆醫科大學第一附屬醫院，新疆烏魯木齊830054）

甲氨蝶呤聯合锝［99Tc］亞甲基二膦酸鹽治療類風濕關節炎58例臨床評價

賈娜·沙里江，王彥焱，羅莉

（新疆醫科大學第一附屬醫院，新疆烏魯木齊830054）

目的對比研究甲氨蝶呤和雷公藤多苷片分別聯用锝［99Tc］亞甲基二膦酸鹽注射液和單獨應用锝［99Tc］亞甲基二膦酸鹽注射液用于類風濕關節炎患者治療中的臨床療效。方法選擇2013年4月至2014年10月類風濕關節炎患者174例，按隨機數字表法分為3組，各58例。A組患者給予锝［99Tc］亞甲基二膦酸鹽注射液和甲氨蝶呤（MTX），B組患者給予锝［99Tc］亞甲基二膦酸鹽注射液和雷公藤多苷片，C組患者給予锝［99Tc］亞甲基二膦酸鹽注射液，療程均為12周。結果治療總有效率A組（94.83%）>B組（87.93%）>C組（58.62%），差異有統計學意義（P<0.05）；ACR20/50/70緩解情況，A組>B組>C組（P<0.05）；A、B兩組各實驗室指標均較治療前明顯改善（P<0.05），一般病情、C反應蛋白、血小板計數及類風濕因子改善程度，A組>B組>C組，血沉改善程度，B組>A組> C組，且A組一般病情情況、C反應蛋白、血小板計數及類風濕因子改善程度高于B組（P<0.05），但A組血沉改善程度低于B組（P<0.05）；不良反應發生率A組（18.97%）>B組（10.34%）>C組（6.90%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論锝［99Tc］亞甲基二膦酸鹽注射液聯合甲氨蝶呤治療類風濕關節炎患者的療效可靠，緩解率高，能改善一般病情和實驗室檢查指標，且不良反應可控，值得臨床推廣。

甲氨蝶呤；锝［99Tc］亞甲基二膦酸鹽注射液；雷公藤多苷片；類風濕關節炎

類風濕關節炎（RA）治療的主要目的是抗炎、鎮痛、控制并延緩病情進展，常用藥物包括NSAIDs（非甾體抗炎藥）、DMRADs（改善病情的抗風濕藥）、生物制劑、糖皮質激素和中藥制劑5大類［1］。其中，DMRADs藥物甲氨蝶呤（MTX）是目前公認的治療RA最有效的藥物，對活動期、良性自限性甚至進展侵蝕性RA均能起到較好的控制病情效果［2］。雷公藤為植物衛矛科雷公藤的根，具有祛風除濕、消炎止痛、舒筋活絡等作用，其制劑雷公藤多苷片是治療類風濕關節炎的代表性中成藥。锝［99Tc］亞甲基二膦酸鹽注射液是人工微量元素锝［99Tc］與亞甲基二膦酸（MDP）的螫合物，是我國自主研發的新型改善RA病情的抗風濕藥，已逐漸應用于多種自身免疫性疾病及骨科疾病［3］。近幾年來锝［99Tc］亞甲基二膦酸鹽注射液單獨用于治療RA的研究已有報道，但與其他改變病情的抗風濕藥物聯合應用的優勢尚未引起足夠重視。為了更有效地指導臨床用藥，筆者將甲氨蝶呤和雷公藤多苷片分別與锝［99Tc］亞甲基二膦酸鹽注射液聯用，探討其臨床療效及安全性，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年4月至2014年10月收治的類風濕關節炎患者174例，均符合2010年美國風濕病學會（ACR）制訂的類風濕關節炎標準診斷。納入標準：根據歐洲抗風濕聯盟（EULAR）的標準對患者疾病的活動性進行評估，均處于疾病活動期，類風濕關節炎患者病情評價（DAS28評分）>3.2分，Ⅱ～Ⅳ級；就診前28 d內除NSAIDs以及穩定劑量的口服激素（<10mg，每日1次）外未使用過其他治療類風濕關節炎的藥物。排除標準：妊娠或哺乳期的婦女；合并其他免疫系統疾病：如硬皮病、系統性紅斑狼瘡等；合并活動性感染：乙型肝炎、丙型肝炎、結核病等；最近4周內使用過甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶、腫瘤壞死因子抑制劑等藥物；有腫瘤病史；出血傾向；嚴重心腦血管疾病及肝腎功能疾病。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。按隨機數字表法分為A組、B組和C組，各58例。3組患者一般資料比較，無統計學差異（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1　3組患者一般資料比較（n=58）

1.2方法

A組給予锝［99Tc］亞甲基二膦酸鹽注射液（成都锝［99Tc］亞甲基二膦酸鹽注射液藥業有限責任公司，國藥準字H20000218，規格為A劑每瓶5mL，內含锝［99Tc］0.05μg，B劑每瓶內含亞甲基二膦酸5mg、氯化亞錫0.5mg）每次5mg，每日1次和MTX（上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020644，每瓶2.5 mg×100#）7.5mg，每周1次，靜脈注射，4周內根據藥物耐受情況逐漸加至每周12.5mg（最多0.3mg/kg）；B組給予锝［99Tc］亞甲基二膦酸鹽注射液5mg，靜脈注射，每日1次和雷公藤多苷片（浙江普洛康裕天然藥物有限公司，國藥準字Z33020778，規格為每片10mg）20mg，每日3次，口服；C組給予锝［99Tc］亞甲基二膦酸鹽注射液5mg靜脈注射，每日1次，均治療12周，治療期間可根據患者疼痛情況適量給予非甾體類藥物進行鎮痛。

1.3觀察指標及療效判定標準［4］

觀察患者晨僵時間、關節腫脹個數、關節壓痛個數、DAS28、血沉、血常規、C反應蛋白、類風濕因子的變化，檢測肝腎功能情況并記錄用藥期間的不良反應。RA療效評估標準：無效，癥狀體征改善小于30%，或惡化，實驗室指標無改善；有效，癥狀體征改善在35%～75%，疼痛減輕，腫脹大部分消失；顯效，癥狀體征改善大于75%，關節功能基本恢復，實驗室指標明顯改善。總有效=顯效+有效。病情緩解標準：根據ACR制訂的標準進行評估，分別計算達到ACR20，ACR50，ACR70的緩解率。DAS評分標準：根據歐洲風濕病防治聯合會（EULAR）的DAS28評分標準，主要評估28個關節腫脹和觸痛。安全性評價標準：不良反應分輕、中、重度，嚴重的包括某些重要臟器功能的損害甚至死亡等，其與藥物的相關性分為無關、可能無關、很可能無關、可能有關、有關。

1.4統計學處理

2　結果

結果見表2至表6。

3　討論

我國的RA發病率約為1.4%［5］。由于發病原因尚不明確，目前還無法治愈，且缺乏有效的預防措施，臨床治療只能以抗炎、鎮痛、控制及延緩病情進展為主。常用的非甾體類抗炎藥及糖皮質激素主要控制急性期病情，但不能延緩骨質破壞進程，單獨用于治療RA的療效并不可靠［6］；生物制劑治療RA有起效迅速、針對性強、不產生全身性免疫抑制及不良反應較少的優點，是治療RA的有效藥物，但因價格昂貴，使其臨床應用受限［7］。

DMRADs藥物如MTX是目前公認治療RA最有效的藥物，對活動期RA、良性自限性RA甚至進展侵蝕性RA均能起到較好的控制病情效果，但不良反應較多，如低熱、惡心、嘔吐、肝酶升高、感染、脫發及口腔潰瘍等［8］。MTX與其他藥物聯用控制RA病情比單用治療效果更好，病情相對緩解率更高，并能通過藥物協同作用而減少用藥劑量，從而降低不良反應的發生率。

表2　3組患者臨床療效比較［例（%），n=58］

表3　3組患者總體ACR20/50/70緩解情況比較［例（%），n=58］

表4　3組患者一般疾病情況比較（±s，n=58）

表4　3組患者一般疾病情況比較（±s，n=58）

注：與本組治療前比較，#P<0.05；與C組治療后比較，△P<0.05；與B組治療后比較，*P<0.05。表5同。

組別時間A組B組C組治療前治療后治療前治療后治療前治療后晨僵時間（min）116.67±101.21 21.38±31.22#△*115.47±102.29 48.26±43.18#△116.13±113.42 106.37±96.51關節壓痛數（個）7.42±6.58 1.89±1.76#△*7.79±7.77 4.65±3.79#△7.53±6.87 6.98±5.63關節腫脹數（個）6.78±5.43 2.18±1.36#△*6.53±4.19 4.09±2.17△#6.56±3.17 5.79±2.98 VAS評分（分）62.69±13.88 27.69±11.28#△*63.17±15.16 32.18±11.10#△65.76±14.88 53.98±12.17 DAS28（分）6.51±2.38 2.76±1.08#△*6.47±1.90 3.91±2.06#△5.69±2.15 4.77±2.31

表5　3組患者實驗室指標比較（±s，n=58）

表5　3組患者實驗室指標比較（±s，n=58）

組別A組B組C組時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后血沉（mm/h）43.21±12.58 26.12±15.39#△*42.78±13.12 20.38±3.51#△43.18±11.79 36.79±15.26#C反應蛋白（mg/L）16.86±8.41 6.19±3.12#△*16.79±7.88 8.13±3.42#△16.58±7.91 12.39±4.52#血小板計數（×109/L）358.29±87.16 258.10±72.13#△*359.26±67.19 289.16±69.07#△349.76±78.30 311.29±82.56#類風濕因子（IU/ML）75.25±41.21 48.12±32.11#△*74.39±38.17 58.16±30.18#△73.18±40.26 65.33±33.81#

表6　3組患者不良反應發生情況比較［例（%），n=58］

雷公藤為植物衛矛科雷公藤的根，具有祛風除濕、消炎止痛、舒筋活絡等作用，臨床主要使用雷公藤多苷片用于治療類風濕關節炎、紅斑狼瘡等疾病［9］。雷公藤可改善患者的關節壓痛指數、晨僵時問、腫脹的關節數、血沉等指標［10］，但對生殖系統的影響較大，其他類型的不良反應發生率則較低，與MTX相比，可能更適合治療絕經后女性的活動性類風濕關節炎。

锝［99Tc］亞甲基二膦酸鹽注射液是人工微量元素锝［99Tc］與亞甲基二膦酸（MDP）的螯合物，是我國研發的新型治療RA的改善病情的抗風濕藥，99Tc是對人體無輻射損傷的比較穩定的同位素，具有靶向性、低毒性和半衰期長（1～10年）等特點，能降低血中免疫調節因子和炎癥介質的白細胞介素-1，減少滑膜等組織的膠原酶和前列腺素的形成，從而起到抗炎抗風濕的作用。但該藥單用的療效不如傳統抗風濕藥物，相對于其他藥物，锝［99Tc］亞甲基二膦酸鹽注射液較少引起感染、肝腎功能損傷及骨髓抑制等不良反應，故可將锝［99Tc］亞甲基二膦酸鹽注射液與改變病情的抗風濕藥物聯合應用于RA的治療。

本研究結果表明，治療12周后，總有效率A組（94.83%）> B組（87.93%）>C組（58.62%），組間差異均有統計學意義（P< 0.05）；ACR20/50/70緩解情況A組>B組>C組（P<0.05）；A、B兩組各實驗室指標均較治療前明顯改善（P<0.05），一般病情、C反應蛋白、血小板計數及類風濕因子改善程度A組>B組> C組，血沉改善程度B組>A組>C組，且A組一般病情、C反應蛋白、血小板計數及類風濕因子改善程度高于B組（P<0.05），但A組血沉改善程度低于B組（P<0.05）；不良反應發生率A組（18.97%）>B組（10.34%）>C組（6.90%）（P<0.05）。

綜上所述，锝［99Tc］亞甲基二膦酸鹽注射液聯合MTX用于類風濕關節炎患者的治療中療效確切，緩解率高，能明顯改善患者的一般病情和實驗室檢查指標，雖不良反應稍高于雷公藤組，但仍在可控范圍內，值得臨床推廣。

［1］王春曉.云克聯合治療在類風濕關節炎中的應用［D］.濟南：山東大學，2012.

［2］錢定軍.兩種生物制劑聯合甲氨蝶呤治療類風濕性關節炎的療效［J］.實用藥物與臨床，2012，15（3）：185-186.

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M ethotrexate Combined w ith99Tc-MDP for Treating Rheumatoid Arthritis in 58 Cases

Jiana Shalijiang，Wang Yanyan，Luo Li
（The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Wulumuqi，Xinjiang，China 830054）

Objective To compare the clinical efficacy of methotrexate and Tripterygium Glycosides Tablets combined with99Tc-MDP Injection and99Tc-MDP Injection alone in treating patients with rheumatoid arthritis.M ethods 174 cases of patients with rheumatoid arthritis from April 2013 to October 2014 were divided into 3 groups according to the random number table method，58 cases in each group.Group A received methotrexate combined with99Tc-MDP Injection，group B received tripterygium combined with99Tc-MDP Injection，group C received99Tc-MDP Injection only.All groups were treated for 12 weeks.Results The total effective rates of the groups were group A（94.83%）>group B（87.93%）>group C（58.62%），the differences were statistically significant（P<0.05）；ACR20/50/70 remission，group A>group B>group C（P<0.05）；laboratory parameters of group A and group B were significantly improved treatment（P<0.05）；general disease situation，CRP，platelet count and rheumatoid factor improvement extent，group A>group B>group C，the improvement degree of ESR，group B>group A>group C，and group A of general illness cases，CRP，platelet count and the degree of improvement in rheumatoid factor than in group B（P<0.05）；but the improvement degree of ESR in group A was lower than group B（P<0.05）；incidence of adverse reactions in group A（18.97%）>group B（10.34%）>C group（6.90%），the differences of the 3 groups were statistically significant（P<0.05）.Conclusion The efficacy of treatment in combination with methotrexate and99Tc-MDP Injection for rheumatoid arthritis of patients is reliable，high in response rate，can improve the general condition and laboratory parameters and adverse reactions manageable，which is worthy of promotion.

methotrexate；99Tc-MDP Injection；Tripterygium Glycosides Tablets；Rheumatoid arthritis

R969.4；R979.5

A

1006-4931（2015）24-0048-03

賈娜·沙里江，女，哈薩克族，碩士研究生，住院醫師，研究方向為風濕免疫病，（電話）0991-4362291；羅莉，女，碩士研究生，主任醫師，研究方向為風濕免疫病，本文通訊作者，（電話）0991-4362291。

2015-08-13）