完善社保基金支付監管的深層思考

孫勝梅 倪滬平

完善社保基金支付監管的深層思考

孫勝梅 倪滬平

要從完善規章制度、健全內控機制、創新監督方式、改進監管機制入手，逐步建立健全行政監督與社會監督相結合，現場監督和非現場監督相結合，事前預防和事后查處相結合的社保基金支付監管體系

社會保險基金是社會保險制度得以建立且正常運行的物質基礎和財力保證，是社會保險制度的核心內容。社會保險基金安全與否不僅直接關系著廣大人民群眾的切身利益，而且關系著黨和政府的公信力和執行力，更關系著我國構建社會主義和諧社會的大局。支付監管作為社保基金監管的重要環節和內容，對于把好社保基金出口關，有效減少和杜絕基金的不合理支出，確保基金收支平衡和安全，促進各項社會保險制度可持續發展具有重要意義。

經驗和做法

（一）以內控管理為抓手，健全和完善社保經辦機構內控機制

近年來，浙江堅持把加強社保經辦機構的內控機制作為規范和完善社保基金支付監管的重要抓手，先后制定出臺了《浙江省社會保險基金內部審計暫行辦法》（浙勞社監督［2006］107號）、《浙江省社會保險基金要情報告制度》（浙勞社監督［2006］182號）、《浙江省社會保險經辦機構內部控制暫行辦法》（浙勞社監督［2007］139號）、《浙江省社會保險基金信息披露制度實施辦法》（浙勞社監督［2007］177號）、《浙江省失業保險經辦機構內部控制暫行辦法》（浙勞社就［2008］52號）等一系列政策文件，要求各級社保經辦機構從規范業務工作、完善財務管理、優化操作流程、加強內部稽核等幾方面入手，建立健全內控制度，有效促進了內控機制管理的制度化和規范化。同時，針對各經辦機構的重要部門、關鍵崗位、重點環節，全面開展內控制度的檢查評估，從運行程序、權力制約、責任追究等方面，對制度建設、實施情況和運行結果開展調查、審核、分析和評價，確保內控制度落到實處。目前，浙江大部分地區社保經辦機構在組織機構控制、業務經辦控制、基金財務控制、信息系統控制等方面形成了比較完善的制度體系，一定程度上堵塞了社保基金在支付環節“跑、冒、滴、漏”現象的發生。

（二）以醫療保險為重點，創新基金支付監管模式

在五大社會保險中，醫療保險基金的支付監管難度最大，由于其涉及的利益主體眾多，而且道德風險又難以防范，一旦監管不力，極易出現醫療保險基金支出大幅增長，危及基金安全。對此，浙江各地紛紛以醫療保險為重點，積極創新基金支付監管模式，并取得了良好成效。

一是實施醫保醫師協議管理模式。為了從源頭上預防和控制醫保違規現象的發生，湖州市從強化醫師對醫保基金守門人的責任入手，在借鑒德國疾病基金會對醫師資格認證和交警部門對駕馭員違規積分管理辦法的基礎上，探索建立了醫保醫師協議管理制度，將管好用好醫保基金的責任，從醫保經辦機構、定點醫療機構，直接落實到掌握“一支筆”的醫保醫師身上。實行醫保醫師申請準入、考核激勵、違規退出等一系列管理措施，將基金管理的“窗口”前移，充分發揮醫師在醫保基金管理中的重要作用。這項制度自實施以來，成效顯著。據悉，湖州市實行醫保醫師協議管理制度后，非惡意違規醫療行為發生僅有21起，沒有發生惡意醫保違規案件。違規被扣分的醫院，醫保違規案件明顯減少，投訴減少，基金流失減少，醫、患、保關系更加和諧。

二是探索醫保基金總額預付支付模式。長期以來，我國醫保費用大多采用的是按項目付費方式，在這種付費方式下，醫療服務提供方獲得的收入與提供的服務項目多少有關，無法對醫療費用進行控制。按照新醫改精神，浙江杭州市積極探索醫保支付方式的改革，從2010年起開始試行總額預付基金支付模式，各定點醫療機構的年度醫療費預算總額在年初確定，年末結合醫療機構實際醫療費發生情況、日常管理服務情況以及績效評定等進行年度決算。超過決算指標的醫療費由醫療機構自行承擔大部分費用。通過建立激勵與懲戒并重的有效約束機制，引導“兩定”單位自我管理、自我約束。

三是引入外部監督模式。主要是通過政府購買服務的形式，引入中介機構，用“第三只眼”來加強對定點醫療機構和定點藥店的監管，借助中介機構的財務審查能力，并輔以醫保機構的專業監管能力，全面地掌握定點單位的醫保費用發生情況，較好地規避了醫保基金支付中的道德風險。

（三）以社保專項治理為契機，加強監督，排查問題

監督檢查是發現問題、規范管理的有效手段。2009年以來，浙江按照全國社保基金專項治理工作會議的統一部署和要求，及時制定了《浙江省社會保險基金專項治理工作實施方案》，設立了社會保險基金專項治理工作機構，并成立了省級領導小組。全省11個市均成立了專項治理工作領導小組及辦公室，各市、縣（市、區）均制定了社保基金專項治理工作實施方案及專項治理領導小組工作規則，各部門按照要求緊緊圍繞基金征繳、支付和管理各環節開展自查自糾，排查問題，落實整改。通過社保基金的專項治理，不僅提高了各級政府的基金安全意識，全面摸清和梳理了各地在社保基金收入、支出、管理等各個環節存在的問題，而且清理糾正了部分歷史遺留問題，并針對各地出現的新問題，提出了整改意見。

（四）以信息化建設為載體，提升社保基金支付監管手段

面對傳統基金支付監管手段的不足，近年來，浙江各級社保經辦機構積極以信息化建設為載體，改進和提升社保基金支付監管手段。在省級層面，省醫保中心已全面實現對醫療保險基金征繳、支付、審核等各個環節的網絡化管理，重點開發了針對各類違規行為的監控軟件，實現醫療費用和住院信息的實時上傳、實時提醒，有效制止了通過反復就診、冒名就診等手段騙取和套取醫保基金等行為；同時，通過實行“醫保藥品、診療項目、醫療服務設施”三個目錄的聯網準入管理機制，由系統自動核準具體藥品和診療項目是否進入醫保范圍。在市縣層面，各地積極探索信息化新手段：湖州市利用醫保信息系統對基金收支運行進行預警監控，對增幅較快、超平均值較多的單位進行跟蹤，并提出限期整改意見；桐廬縣通過信息化建設，實現“雙定”機構出入庫明細和日報表、月報表實時上傳，做到對每日藥品數量和醫療收入金額實現實時監控；嵊州市通過由計算機設置工作權限，按照五大保險的業務流程，設置了業務受理科、待遇核算科和財務稽查科，實行“線式管理”，實現五大保險“統一受理、統一核算、統一支付、統一稽核”，有效提高了監管效率；寧波市則通過社保信息系統與全市7家殯儀館死亡火化信息聯網對接，實時掌握企業退休人員死亡信息，有效遏制了冒領社保資金的行為。

難點、風險點及原因分析

由于社保基金支付涉及的環節和利益主體較多、監督法規不健全、監督流程不完善等原因，社保基金支付監管主要存在“三個難”：一是地方政府干預難避免。受地方利益誘惑驅動，部分地方政府擅自挪用社保基金和增加社保基金支出項目等現象時有發生；二是參保人員道德風險難規避。由于目前涉及社保基金監督的各個部門之間存在業務管理條塊分割、數據信息不共享等問題，容易導致參保人員在基金支出環節發生套取、騙取和冒領社保基金等道德風險；三是內控制度執行難到位。由于經辦機構業務操作不規范、內控責任制度不健全等原因，經辦人員操作社保基金支出違規行為不能完全避免。

根據“三個難”，結合近年來我國社保基金專項治理中發現的問題，目前社保基金支付環節主要存在以下四個風險點：

風險點一：基金相互擠占。主要存在于地方政府與社保基金經辦機構之間，具體表現為兩種類型：一是不同險種之間相互擠占；二是同一險種不同類別之間相互擠占。例如，機關事業單位養老保險擠占企業職工基本養老保險，重大疾病醫療補助擠占基本醫療保險等。

風險點二：違規增加支付項目。主要存在于參保人員與社保基金經辦機構之間。主要表現形式為部分地方政府擅自要求社保經辦機構將不屬于基金正常列支的清涼飲料費、社會化管理生活補助費、重陽節和退休人員療養費、軍轉干部慰問金等項目在基金中列支。

風險點三：套取、騙取和冒領社保基金。主要存在于參保人員與社保經辦機構之間。主要表現為三種類型：一是套取社保基金，主要集中在醫療保險，利用醫療診斷環節醫患雙方信息不對稱以及兩定單位藥品管理制度不健全等漏洞，巧立名目套取醫保基金；二是騙取社保基金，相對集中于工傷、失業和生育保險。工傷保險主要是由于工傷保險事故難認定造成的，失業保險是因為就業信息難掌握造成的，生育保險主要通過偽造生育證件騙取基金；三是冒領社保基金，主要集中于養老保險，是因為社保、民政、公安等部門之間參保人員的生存信息尚未實現共享，導致參保人員申領資格難以識別造成的。

風險點四：貪污、侵占社保基金。主要存在于社保基金經辦機構和其內部經辦人員之間。表現為部分社保經辦人員利用經辦管理上的漏洞，貪污和侵占社保基金。

圖1 社保基金支付環節潛在風險點分布圖

分析其原因，主要有：

相關法律法規尚不健全。關于基金監管，雖然原勞動和社會保障部出臺過一些規章，如《社會保險基金行政監督辦法》（勞動保障部第12號令）、《社會保險費征繳監督檢查辦法》（勞動和社會保障部令第3號）等。浙江也出臺了相應的配套文件，但由于這些規章、文件層次低，系統性弱，實際操作性并不強，特別是浙江并沒有出臺專門針對基金支付環節的行政監督辦法，導致部分縣（市、區）政府領導對加強社保基金支付監管的必要性和重要性認識不足，加強監管的積極性和主動性不夠，而且受地方利益的誘致，往往擅自挪用、變更社會保險基金支出，在社會保險基金支付工作這根“高壓線”上實行帶電操作。

支付監管機制仍需完善。受社會保險屬地管理以及統籌層次的影響，各地社保基金主要是按照統籌地區在管理，監督機構內設，主要以水平層面的同級監督為主，省級社保基金監督部門對市、縣社保基金監督部門主要是業務指導，縱向監督力度相對不足。在監督方式上，主要限于社保基金專項檢查和不定期的現場監督，尚未形成常態化、動態化非現場監督機制。從各部門之間的職能分工來看，雖然目前浙江已建立“地稅征收、財政管理、社保支付”的社保基金監督管理體系，但由于各部門之間的數據信息相對割裂，尚未實現實時聯通、共享，一定程度上也影響了社保基金支付監管的效率。

支付監督力量有待加強。受人員編制的制約，很多地方還沒有建立獨立的社保基金監督機構，沒有配備專門的專業人員，存在一人多崗、監督執行混崗等不規范現象。從技術力量看，由于“金保工程”建設尚未完成，全省統一、完整的社保基礎數據庫還沒有形成，社保、民政、衛生等各個部門之間信息孤島問題沒有解決，基礎數據共享程度不高，在支付監管上難以形成部門合力。

政策建議

針對社保基金支付監管存在的難點和風險點，下一步要從完善規章制度、健全內控機制、創新監督方式、改進監管機制入手，逐步建立健全行政監督與社會監督相結合，現場監督和非現場監督相結合，事前預防和事后查處相結合的社保基金支付監管體系，有效防范基金流失，確保基金安全。

完善規章制度。發達國家的實踐證明，立法先行是健全和完善社保基金監管的重要保證。《社會保險法》的頒布和實施使社保基金支付監管的法律性和權威性得到了加強。建議根據《社會保險法》的有關規定，立足省情，加快制定出臺全省性的社會保險基金支付監督辦法，對社保基金支付監督主體、監督內容、監督方式、監督程序等作出明確規定，實現社保基金支付監督工作的常態化和制度化。

健全內控機制。社保經辦機構是社保基金的管理主體，健全內控機制是貫徹落實各項法律法規的組織保障。針對前期檢查評估中發現的部分地區內控制度可操作性不強，落實不到位等問題，一方面要繼續加強內控制度建設，寓內控辦法于業務操作流程之中，建立崗位之間、業務環節之間相互監督、相互制衡的機制。同時，要明確崗位職責，強化責任追究，提高內控執行力。另一方面要研究制定經辦機構內部控制風險管理體系，分析內控機制運行中的關鍵風險點，對癥下藥制定風險防范措施，建立內控機制運行情況統計指標體系，對內控工作全過程進行量化管理，努力實現內控監督檢查日常化。

創新監管模式。以全民社保登記為契機，加快建立各部門、各地區共建共享的全民社保基礎數據庫，搭建包括數據處理、評估分析、財務審核、業務監控、安全預警、不良記錄定位、信息查詢等功能的社保基金監督信息平臺，實現對全省社保基金支付的實時、動態監管，努力將危機化解在萌芽狀態。積極探索引入第三方機制，通過政府購買服務等方式，引入一些具有獨立權限和監管能力的中介機構和社會專業監管機構來對基金進行監管，提高各級政府的監管水平，減少參保人員道德風險。

強化監督力量。加強市、縣二級社保基金監督隊伍建設，設置機構、落實經費、配備專人，逐步形成省、市、縣三級社保基金監督專職隊伍，推進社保基金支付監督工作開展。按照國家規定的標準配置社保經辦機構的人員編制和經費，防止一人多崗、混崗等現象發生，確保稽核工作順利開展。定期對社保基金監督人員和經辦人員進行業務和法紀知識的培訓和教育，引導廣大干部和工作人員樹立基金是社會保險“生命線”、基金紀律是“高壓線”的意識，使社保基金安全警鐘長鳴、社保基金監督工作常抓不懈。同時，要強化社會監督，積極推進政務公開和社會保險基金支付信息披露，健立和完善社會保險基金監督舉報制度，接受廣大人民群眾的社會監督。

完善監管體制。在目前以縣（市）為單位的統籌層次下，社保基金支付監管基本上是上層指導，下層運作，地方的能動性很大，這給其違規增加社會保險基金支出開了方便之門。縱觀國外經驗，大部分國家都比較注重加強社保基金監管主體的垂直管理，并確立各監管主體的協調機制。建議在提高社會保險統籌層次的基礎上，探索建立垂直管理的社保基金支付監管體制，并對社保、財政、地稅各部門的監管職責作出明確規定，形成部門合力。

作者：孫勝梅，浙江省人力資源和社會保障科學研究院副研究員；倪滬平，浙江省人力資源和社會保障廳醫保處副處長