心臟瓣膜手術(shù)同時(shí)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)120例報(bào)告

王艷艷（山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院心血管外科，山西 運(yùn)城 044000）

心臟瓣膜手術(shù)同時(shí)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)120例報(bào)告

王艷艷
（山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院心血管外科，山西 運(yùn)城 044000）

目的 分析心臟瓣膜手術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的安全性和可行性。方法 選取我院2011年1月～2015年6月收治的冠心病合并心臟瓣膜疾病患者120例，患者均實(shí)施心臟瓣膜手術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，觀察療效和并發(fā)癥，評(píng)估生活質(zhì)量。結(jié)果 患者術(shù)后存活110例（91.7%），發(fā)生出血7例、心律失常3例、胸腔積液2例、切口感染1例、氣胸2例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%；隨訪結(jié)果顯示患者生活質(zhì)量評(píng)分明顯提高。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 心臟瓣膜手術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)具有可行性，但要求醫(yī)師做好體外循環(huán)灌注和心肌保護(hù)工作。

心臟瓣膜手術(shù)；冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；并發(fā)癥

針對(duì)冠心病合并心臟瓣膜疾病患者，手術(shù)操作要求冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、瓣膜替換手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，但由于時(shí)間長(zhǎng)、操作復(fù)雜，患者心功能差，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［1］。術(shù)中如何保證有效的體外循環(huán)灌注，并保護(hù)心肌功能，成為了手術(shù)重難點(diǎn)。本文選取我院收治的冠心病合并心臟瓣膜疾病患者120例作為研究對(duì)象，探討了具體的手術(shù)操作方法，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年1月～2015年6月收治的冠心病合并心臟瓣膜疾病患者120例作為研究對(duì)象。其中，男76例，女44例；年齡42～75歲，平均年齡（56.4±2.8）歲；病程2個(gè)月～3年，平均病程（1.2±0.5）年。心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)37例、Ⅲ級(jí)72例、Ⅳ級(jí)11例；病變類型：冠心病合并二尖瓣54例、冠心病合并主動(dòng)脈瓣41例、其它25例；冠脈受累單支56例、雙支38例、三支26例。

1.2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者均滿足《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查、心臟彩超檢查后確診；自愿參與本次研究，能夠積極配合臨床操作。（2）排除精神疾病患者，凝血功能障礙患者，肝腦腎功能不全患者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法

麻醉誘導(dǎo)選用咪唑安定5 mg、異丙酚1.0 mg/kg、芬太尼10 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，依次靜脈輸注。當(dāng)患者意識(shí)消失后，進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣，穿刺患者的頸靜脈，監(jiān)測(cè)血壓指標(biāo)。手術(shù)過(guò)程中使用芬太尼、異丙酚進(jìn)行麻醉維持，為維持肌肉松弛，靜脈注射哌庫(kù)溴銨。

1.3.2手術(shù)操作：對(duì)患者的升主動(dòng)脈進(jìn)行阻斷操作，灌注冷停跳液（含血晶體）保護(hù)心臟。然后根據(jù)不同病情對(duì)癥處理：針對(duì)主動(dòng)脈瓣病變、心臟停搏不佳患者，及時(shí)切開主動(dòng)脈，通過(guò)冠狀動(dòng)脈灌注停搏液；針對(duì)二尖瓣病變患者，探查二尖瓣的具體病變情況，選擇合適的搭橋位置，然后在下肢大隱靜脈近心端，對(duì)回旋支、對(duì)角支進(jìn)行吻合操作；針對(duì)主動(dòng)脈瓣病變、二尖瓣替換患者，選用2-0線進(jìn)行間斷縫合，確保人造瓣固定牢靠，然后遠(yuǎn)端吻合左前降支旁路移植。另外，阻斷主動(dòng)脈后，在主動(dòng)脈壁上打孔，并使用6-0線連續(xù)縫合，確保主動(dòng)脈和靜脈橋在遠(yuǎn)心端完成吻合。術(shù)畢充分排氣、取出升主動(dòng)脈鉗夾，觀察患者的心臟跳動(dòng)恢復(fù)情況。

1.3.3體外循環(huán)：選用人工心肺機(jī)和膜肺，對(duì)全身血液進(jìn)行中低溫稀釋，預(yù)充液按照30 ml/kg計(jì)算，并加入烏司他丁1萬(wàn)U/kg、白蛋白20 g。使用肝素激活凝血時(shí)間，使其保持在480 s以上，將灌注流量控制在60 ml/kg，壓力控制在70 mmHg，血氧飽和度控制在65%以上。當(dāng)體外循環(huán)停止后，使用魚精蛋白中和肝素。

1.3.4 心肌保護(hù)：（1）血液降溫操作：當(dāng)患者的鼻咽部溫度降至32℃，對(duì)升主動(dòng)脈進(jìn)行阻斷，從主動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈灌注停搏液，初始計(jì)量按照10～15 ml/kg計(jì)算，然后每30 min灌注5～10 ml/kg，可在心包內(nèi)適當(dāng)放置冰屑。（2）冠狀靜脈竇逆行灌注：切開患者的右心房，放置逆灌注管，連接壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，將灌注流量控制在150～250 ml/min，壓力控制在30 mmHg，灌注劑量按照5～10 ml/kg計(jì)算。（3）冠狀動(dòng)脈橋灌注：患者病變血管和橋血管吻合后，連接橋血管和橋灌管，灌注流量控制在50～100 ml/min，壓力控制在40 mmHg，劑量共100～500 mL。

1.4 觀察項(xiàng)目和指標(biāo)

（1）觀察患者的手術(shù)和療效，準(zhǔn)確記錄術(shù)后并發(fā)癥情況。（2）對(duì)患者開展為期6個(gè)月的隨訪，評(píng)估患者的生活質(zhì)量，采用SF-36健康調(diào)查量表［2］，以軀體功能、心理健康、社會(huì)功能為代表，滿分為100分，得分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0分析軟件，計(jì)數(shù)資料以（n），百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)和療效分析

120例患者手術(shù)均成功，術(shù)后早期死亡5例、心臟驟停死亡2例、腎功能衰竭死亡3例，共計(jì)存活率為91.7%。手術(shù)操作包括二尖瓣成形12例、二尖瓣置換60例、主動(dòng)脈瓣置換41例、聯(lián)合置換7例；同時(shí)移植旁路血管154支。患者術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間平均為（2.8±1.0）天，住院時(shí)間為（21.5±3.3）天。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥分析

在并發(fā)癥上，術(shù)后發(fā)生出血7例、心律失常3例、胸腔積液2例、切口感染1例、氣胸2例，共計(jì)發(fā)生率為12.5%，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

2.3 隨訪結(jié)果分析

出院后隨訪6個(gè)月，患者心絞痛、心力衰竭等癥狀明顯減輕，生活質(zhì)量評(píng)分明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者在治療前后生活質(zhì)量評(píng)分上的比較 （分，±s）

表1 患者在治療前后生活質(zhì)量評(píng)分上的比較 （分，±s）

注：和入院時(shí)比較，#P＜0.05。

組別　n　軀體功能　心理健康　社會(huì)功能入院時(shí)　120　52.6±3.4　44.8±2.7　40.3±2.2出院時(shí)　110　64.0±5.7　58.8±7.1　52.4±3.8出院6個(gè)月　110　73.5±6.0　66.2±5.4　61.7±4.3

3 討 論

近年來(lái)，隨著生活方式的改變、老齡化社會(huì)的加劇，冠心病、瓣膜疾病發(fā)生率不斷提升，危害身心健康。中老年患者在實(shí)施心臟瓣膜置換前，需要通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影檢查來(lái)明確有無(wú)發(fā)生冠心病，作為術(shù)中同期實(shí)施冠脈旁路移植術(shù)的依據(jù)。

本次研究結(jié)果顯示，120例患者術(shù)后存活110例（91.7%）；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。隨訪結(jié)果顯示，患者術(shù)后6個(gè)月的軀體功能、心理健康、社會(huì)功能評(píng)分明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），和王宏山等人的研究結(jié)果相一致［4］。綜上所述，心臟瓣膜手術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)具有可行性，但要求醫(yī)師做好體外循環(huán)灌注和心肌保護(hù)工作。

［1］ 王 春,谷天祥.197例同期行心臟瓣膜手術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者的體外循環(huán)管理［J］.山東醫(yī)藥,2011,51（18）:42-43.

［2］ 王喆妍.冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)合并瓣膜置換術(shù)體外循環(huán)中的心肌保護(hù)［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2011,39（04）:446-448.

［3］ 吳 龍.70歲以上患者同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)與心臟瓣膜手術(shù)的臨床分析［J］.中華老年心腦血管病雜志,2012,14（07）:719-721.

［4］ 王宏山,戴仕林.冠狀動(dòng)脈旁路移植并同期心臟瓣膜的手術(shù)治療［J］.臨床醫(yī)學(xué),2011,31（07）:1-2.

本文編輯：徐 陌

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