規范化用藥干預前后剖宮產術圍術期預防使用抗菌藥物的效果比較

金燦　姚曉燕　朱玲仙

浙江省嘉興市婦幼保健院，浙江嘉興314051

規范化用藥干預前后剖宮產術圍術期預防使用抗菌藥物的效果比較

金燦姚曉燕朱玲仙

浙江省嘉興市婦幼保健院，浙江嘉興314051

目的分析剖宮產術規范化用藥干預后預防使用抗菌藥物的臨床效果，為醫院感染的預防和控制提供理論依據。方法選擇2013年1～12月于嘉興市婦幼保健院行剖宮產手術的2472例產婦作為對照組，2014年1～12月行剖宮產手術的2431例產婦作為干預組。對照組產婦圍術期預防用藥時機為鉗夾臍帶前（術前0.5～2 h），干預組產婦嚴格按照國家衛計委文件對圍術期預防用藥時機、抗菌藥物種類進行干預，并于鉗夾臍帶后立即給藥。比較兩組圍術期預防使用的抗菌藥物種類、使用率、使用時間及抗菌藥物費用，并統計兩組的住院總費用和術后產褥感染、切口感染、宮腔感染和尿路感染情況。結果干預后，干預組圍術期抗菌藥物費用、住院總費用分別為（54.61±27.21）、（5427.4±106.7）元，對照組分別為（103.25±13.62）、（5574.8±117.6）元，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。干預組抗菌藥物使用率、抗菌藥物用藥天數、術后的產褥感染率、切口感染率和宮腔感染率和尿路感染率分別為100%、（1.56±0.24）d、2.34%、0.45%、0.74%和0.08%，對照組分別為100%、（1.79±0.54）d、2.47%、0.32%、0.57%和0.08%，兩組比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論規范化用藥干預后剖宮產術圍術期預防用藥趨于規范，明顯降低抗菌藥物費用及住院費用，且鉗夾臍帶后與鉗夾臍帶前預防使用抗菌藥物的效果相似，可避免藥物對新生兒的不良影響。

剖宮產術；圍術期；干預；抗菌藥物

近年來，隨著剖宮產手術的不斷增多，剖宮產圍術期預防使用抗菌藥物日益受到醫務人員的重視。既往剖宮產手術預防性抗菌藥物使用在鉗夾臍帶前（手術開始前0.5～2 h）用藥，但2009年國家衛計委《剖宮產手術圍術期預防使用抗菌藥物管理實施細則》中規定，預防用藥時機應在鉗夾臍帶后立即靜脈應用抗菌藥物，剖宮產術首選第一代頭孢菌素作為預防用藥［1-3］。為此，參照國家衛計委主管部門的要求，本研究對浙江省嘉興市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）2014年1～12月行剖宮產手術的2431例產婦預防使用抗菌藥物進行干預，并對干預前后的預防用藥情況、手術感染的情況及費用進行對比分析，報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1～12月在我院產科行剖宮產手術的2472例產婦作為對照組，將2014年1～12月我院行剖宮產手術的2431例產婦作為干預組。兩組產婦術前均無感染，血常規檢查無異常，體溫正常，排除產程延長、胎膜早破、慢性疾病、貧血及腫瘤等的機體存在易感因素，或多次陰道檢查及直腸檢查的產婦。均采用連續硬膜外麻醉，術式均采用子宮下段橫切口剖宮產術。本研究方案經我院倫理委員會批準，納入患者均知情并同意參加本研究，均簽署知情同意書。

1.2觀察指標

①產褥感染：手術48 h后每隔6 h連續2次測體溫≥38℃；術后第3天作血液常規檢測，WBC＞15.0×109/L及N＞0.80。②切口感染：術后切口處有紅、腫、熱、痛；術后切口引流出膿液或穿刺抽出膿液，切口裂開；臨床醫師診斷切口感染并有病原學診斷依據。③宮腔感染：術后發熱，腹痛，宮體壓痛，子宮復舊不佳，惡露持續不凈，味臭。④尿路感染：術后有尿頻、尿急、尿痛；尿常規有白細胞。⑤手術時間、住院時間、抗菌藥物、抗菌藥物費用、住院總費用。

1.3干預措施

建立藥事管理與藥物治療學委員會，定期組織醫師關于抗菌藥物臨床應用培訓，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《剖宮產手術圍術期預防用抗菌藥物管理實施細則》等制訂我院相關管理制度，明確規定剖宮產手術的圍術期預防用藥時機為鉗夾臍帶后立即給藥，預防用藥抗菌藥物種類為第一代、第二代頭孢菌素、甲硝唑、頭孢西丁、克林霉素和氨曲南。組織相關科室組織醫務人員學習，嚴格落實。臨床藥師參與查房，干預臨床用藥。由合理使用抗菌藥物管理組負責逐月抽調剖宮產手術病歷，對其圍術期預防使用抗菌性藥物的使用情況進行合理性評價，將不合理用藥現象反饋給醫務科，由醫務科對不合理用藥醫生或科室按照我院《醫護質量考核標準》進行相應處罰。

1.4抗菌藥合理性評價標準

參照國家衛計委《抗菌藥物臨床應用指導原則》及38號文件，結合醫院實際制訂剖宮產圍術期合理應用抗菌藥物的評價標準。剖宮產手術首選第一代頭孢菌素作為預防用藥。若存在感染高危因素時，如胎膜早破、產前出血（如前置胎盤）等妊娠并發癥、臨產后的剖宮產手術、產前多次陰道檢查以及存在易發生感染的妊娠合并癥；術中如手術時間較長及進行宮腔紗條填塞的剖宮產手術；產后出血等，可選擇第一代或第二代頭孢菌素加用甲硝唑或單用頭孢西丁。對β-內酰胺類過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌感染，選用氨曲南預防革蘭陰性桿菌感染。

1.5統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組產婦一般資料比較

兩組產婦的平均年齡、孕齡、術前體溫比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組產婦一般資料比較

表1　兩組產婦一般資料比較

組別年齡（歲）孕齡（周）術前體溫（℃）對照組（n=2472）干預組（n=2431）P值27.92±4.64 27.60±4.50＞0.05 37.69±2.07 37.72±1.96＞0.05 36.76±0.51 36.82±0.57＞0.05

2.2干預前后兩組產婦情況比較

兩組產婦的住院時間、抗菌藥物使用率、抗菌藥物用藥天數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），干預組抗菌藥物費用及住院總費用比對照組有所下降（P＜0.05），干預組預防用藥時機都為鉗夾臍帶后立即給藥。見表2。

表2　兩組產婦住院及抗菌藥物使用情況比較

表2　兩組產婦住院及抗菌藥物使用情況比較

組別住院時間（d）抗菌藥物使用率（%）抗菌藥物用藥天數（d）抗菌藥物費用（元）住院總費用（元）對照組（n=2472）干預組（n=2431）P值6.27±2.65 6.23±2.76＞0.05 100 100＞0.05 1.79±0.54 1.56±0.24＞0.05 103.25±13.62 54.61±27.21＜0.05 5574.8±117.6 5427.4±106.7＜0.05

2.3兩組產婦術后感染情況比較

兩組產婦的產褥感染率、切口感染率、宮腔感染率、尿路感染率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3　兩組產婦術后感染情況的比例［n（%）］

表4　兩組產婦圍手術期抗菌藥物種類分布［n（%）］

2.4兩組產婦圍術期抗菌藥物種類比較

干預組圍術期抗菌藥物的種類為頭孢呋辛、克林霉素、氨曲南、甲硝唑，明顯比對照組規范。見表4。

3　討論

剖宮產手術屬Ⅱ類手術，為清潔-污染手術，作為創傷性操作，有發生切口感染的可能。即使在消毒及無菌操作基礎上進行，由于陰道本身為有菌腔道，陰道和宮頸內大量存在的潛在致病菌、非致病菌都有可能因為條件的改變而導致術后內源性感染［4-8］。特別是手術的創傷使機體防御機制削弱，易致術后感染。剖宮產術后病率及感染高于陰道分娩7～10倍［9］，正確預防性應用抗菌藥物能減少感染發生。王湘等［10］對366例剖宮產手術圍術期的預防用藥品種、用藥時間及發生醫院感染情況進行分析比較，結果表明合理有效使用抗菌藥物能降低感染率。因此，剖宮產手術圍術期應用抗菌藥物是預防感染的最佳方法之一。

剖宮產圍術期抗菌藥物的應用原則是選擇合理的藥物。廣譜抗菌藥作為圍術期預防用藥不能降低手術部位發生感染的概率，反而會使病原菌產生耐藥性［11］，因此在選擇圍術期預防應用抗菌藥物種類時，應充分考慮手術部位易出現的病原菌，抗菌藥物的適應證、抗菌譜、藥理作用等。剖宮產手術切口表面感染的致病菌主要為革蘭陽性球菌，深部組織感染則主要為革蘭陰性桿菌、腸球菌及厭氧菌。細菌造成術后感染需要有一個在傷口內定植，然后在切口內繁殖，預防用藥的關鍵時期是致病菌侵入4 h內，剖宮產手術首選第一代頭孢菌素作為預防用藥［12］。若存在感染高危因素時，可選擇第一代或第二代頭孢菌素加用甲硝唑或單用頭孢西丁。未干預前，我院選用的品種多達8種，且較混亂，其中頭孢曲松209例，頭孢曲松為三代頭孢，選藥檔次偏高，屬于不合理用藥。替硝唑21例，亦屬于不合理用藥范疇。經干預后，圍術期抗菌藥物的品種為4種，選用頭孢呋辛2090例，克林霉素218例，氨曲南121例，甲硝唑328例，用藥趨于合理。但還存在無高危因素選用二代頭孢抗菌藥物預防，因此必須再持續加強圍術期抗菌藥物的用藥管理。

剖宮產圍術期預防用藥時機的選擇與其感染率具有一定的相關性［13-14］。因細菌造成術后傷口感染需要一個過程，即細菌在傷口內繁殖增生的過程，因此臨床上預防術后傷口感染必須要覆蓋術前術后。所以一般外科圍術期預防用藥在術前0.5～2 h，此時手術切口局部組織中的藥物濃度正好達到足以殺滅手術過程中侵入到切口的細菌［15-19］。但考慮到斷臍前應用抗菌藥物對胎兒有一定影響，甚至可掩蓋新生兒敗血癥的癥狀，或者產生新生兒耐藥，而斷臍后使用可以很好地避免這一點。因此干預后，干預組圍術期預防用藥時機均為鉗夾臍帶后立即給藥。而且在無感染高危因素的剖宮產手術中，干預前（對照組）產婦的產褥感染率、切口感染率和宮腔感染率和尿路感染率分別為2.47%、0.32%、0.57%和0.08%，干預后（干預組）分別為2.34%、0.45%、0.74%和0.08%，兩者比較差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組總的產婦的感染率為3.44%，干預組總的產婦的感染率為3.62%，兩者差異無統計學意義（P＞0.05），表明剖宮產術臍帶鉗夾前0.5～2 h和臍帶鉗夾后立即使用抗菌藥物效果相當。

有效降低患者的經濟的負擔。根據《剖宮產手術圍術期預防使用抗菌藥物管理實施細則》，選擇抗菌藥物時應依據手術部位的常見病原菌、抗菌藥物的抗菌譜、藥動學特點等，還應選擇相對廣譜、效果肯定、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。陳果林等［20］對比560例剖宮產圍術期預防性使用抗菌藥物的選擇藥物合理性、聯合用藥率、用要療程，指出在臨床藥師干預后，合理使用抗菌藥物臨床效果明顯，還降低了患者的醫療費用。本研究干預前（對照組）抗菌藥物費用為（103.25±13.62）元，住院總費用為（5574.8±117.6）元，而干預后的干預組抗菌藥物費用為（54.61±27.21）元，住院總費用為（5427.4±106.7）元。干預組產婦的抗菌藥物費用和住院總費用明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。因此通過規范化用藥干預，既減輕了患者的經濟負擔，又節省了醫藥資源，非常符合醫院體制改革的持續發展。

本次回顧性分析顯示，規范化用藥干預后我院剖宮產術圍術期預防用藥趨于合理，明顯降低抗菌藥物費用及住院費用，且鉗夾臍帶后與夾臍帶前預防使用抗菌藥物的效果相似，但鉗夾臍帶后使用，可避免藥物對新生兒的不良影響。這充分表明我院采取的干預措施成效顯著，采取綜合干預措施促使抗菌藥合理使用是有效且可行的，但距離達到合理用藥要求仍需要進一步加大干預力度。

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Effect comparison of programmed drugs intervention on the perioperative antibiotics prophylactic in cesarean section

JIN CanYAO XiaoyanZHU Lingxian
Jiaxing Maternity and Child Health Care Hospital，Zhejiang Province，Jiaxing314051，China

Objective To analyze the clinical effect of prevent use of antibacterial drugs after programmed drugs intervention，and provide theoretical basis for prevention and control of hospital infection.Methods 2472 parturients who underwent cesarean section with prophylactic drugs from January to December 2013 in Jiaxing Maternity and Child Health Care Hospital were chosen as control group，and 2431 parturients from January to December 2014 were chosen as intervention group.Parturients of the control group were given prophylactic antibacterial drugs 0.5-2 h before cesarean section，and the intervention group was given prophylactic antibacterial drugs after umbilical cord clamp during cesarean section，intervene prophylactic chances and antibacterial drugs varieties in perioperative period were strictly according to the document of National Health Development Planning Commission.The antibacterial drugs categories，usage，use time and cost of two groups were compared；hospitalization expenses，puerperal infection，incision infection，intrauterine infection and urinary infection of two groups were recorded.Results After intervention，the antibacterial drugs cost and hospitalization expenses of the intervention group were（54.61±27.21）yuan and（5427.4±106.7）yuan，and the control group were（103.25±13.62）yuan，（5574.8±117.6）yuan，the differences of two groups were statistically significant（P＜0.05）.The Antibacterial drugs usage and used time，puerperal infection，incision infection，Intrauterine infection and urinary infection of the intervention group was 100%，（1.56±0.24）d，2.34%，0.45%，0.74%and 0.08%respectively，the control group was 100%，（1.79±0.54）d，2.47%，0.32%，0.57%and 0.08%respectively，the differences of two groups were statistically significant（P＞0.05）.Conclusion After intervention，drug use for caesarean operation tends to be regulated.The antibacterial drugs costs and hospitalization expenses decline obviously.Furthermore，the efficiency of the prophylactic antibacterial drugs used before and after umbilical cord clamp during cesarean section is similar.The use of antimicrobial drugs after umbilical cord clamp can eliminate harmful side effects for fetus and neonate.

Cesarean section；Perioperative operation；Intervention；Antibacterial drugs

R614

A

1673-7210（2015）12（b）-0060-04

2015-09-13本文編輯：任念）

浙江省醫學會臨床科研基金項目（2013ZYC-B6）。