腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌安全性及可行性分析

盧欽榮　黃江龍　李思榮　吳青松　丘昶儒　黃盛東　盧裕　徐能

1.廣東省梅州市人民醫(yī)院田家炳醫(yī)院綜合外科，廣東梅州515031；2.中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院胃腸外科，廣東廣州510630

腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌安全性及可行性分析

盧欽榮1黃江龍2▲李思榮1吳青松1丘昶儒1黃盛東1盧裕1徐能1

1.廣東省梅州市人民醫(yī)院田家炳醫(yī)院綜合外科，廣東梅州515031；2.中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院胃腸外科，廣東廣州510630

目的探討腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的安全性及可行性。方法選取梅州市人民醫(yī)院2014年4月～2015年4月術(shù)前胃鏡病理活檢確診的112例進(jìn)展期胃癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組54例患者施行腹腔鏡手術(shù)治療，對(duì)照組58例患者采用傳統(tǒng)手術(shù)治療。比較兩組安全性及可行性。結(jié)果兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目以及住院費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后第1天C-反應(yīng)蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后白細(xì)胞數(shù)、術(shù)后第4天C-反應(yīng)蛋白、術(shù)后第7天C-反應(yīng)蛋白、術(shù)后第10天C-反應(yīng)蛋白均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組13例患者發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為24.1%，顯著低于對(duì)照組（33例，56.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論進(jìn)展期胃癌患者采用腹腔鏡手術(shù)安全、可行，具有創(chuàng)傷小、切口短、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡手術(shù)；傳統(tǒng)手術(shù)；進(jìn)展期胃癌；安全性；可行性

胃癌是臨床上常見的疾病，它屬于世界范圍內(nèi)死亡率較高的十大惡性腫瘤之一，在我國(guó)其發(fā)病率和病死率位居惡性腫瘤首位，且多數(shù)患者一旦確診已經(jīng)發(fā)展為進(jìn)展期胃癌，5年生存率僅為20%～30%［1］。對(duì)于進(jìn)展期胃癌更多的以傳統(tǒng)根治性外科手術(shù)治療為主，這種方法雖然能夠改善患者癥狀，但是長(zhǎng)期療效欠佳，手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大。近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)在進(jìn)展期胃癌患者中廣為使用，且效果已經(jīng)得到醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可［2］。但是，對(duì)于腹腔鏡手術(shù)是否能根治進(jìn)展期胃癌、提高患者遠(yuǎn)期生存率以及對(duì)胃癌淋巴結(jié)分站認(rèn)識(shí)存在差異等尚存在較大的爭(zhēng)議［3］。為了探討腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的安全性及可行性，本研究選取了梅州市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2014年4月～2015年4月病理檢測(cè)確診的112例進(jìn)展期胃癌患者，并對(duì)其臨床資料進(jìn)行了研究，探討腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的安全性及可行性。現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年4月～2015年4月胃鏡病理活檢確診為進(jìn)展期胃癌112例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組54例，其中男31例，女23例，平均（45.7±3.1）歲；對(duì)照組58例，男32例，女26例，平均（46.4±1.3）歲。入選患者均符合進(jìn)展期胃癌的診斷，術(shù)前病理活檢確診為胃癌，術(shù)后TNM分期為進(jìn)展期胃癌，患者對(duì)手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理措施等均知情同意，兩組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

實(shí)驗(yàn)組施行腹腔鏡手術(shù)治療，方法如下：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)胃腸減壓，留置導(dǎo)尿管，并且行氣管內(nèi)插管全身麻醉，術(shù)中體位為平臥姿勢(shì)，雙腿分開，在患者臍下緣1 cm處做一個(gè)切口，建立CO2氣腹，保持氣腹壓力為12～15 mmHg［4-5］（1 mmHg=0.133 kPa），放入10 mm Trocar作為觀察孔，放入鏡頭后探查。對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)探查，觀察病變部位、腫瘤大小、淋巴結(jié)有無(wú)腫大、有無(wú)侵出漿膜、與周圍臟器的關(guān)系等，在患者左側(cè)腋前線肋下緣3 cm處放置12 mm Trocar并將其作為主操作孔；在左側(cè)鎖骨中線肋緣下8 cm處放置5 mm Trocar作為副操作孔，在右側(cè)對(duì)應(yīng)左側(cè)穿刺孔處各放入5 mm Trocar作為助手操作孔，同時(shí)放置超聲刀等操作器械。根據(jù)患者病灶部位選擇相應(yīng)的手術(shù)方式：腹腔鏡根治性胃近端大部切分除術(shù)、腹腔鏡根治性胃遠(yuǎn)端大部切除術(shù)、腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)。淋巴結(jié)清掃的范圍均達(dá)到胃癌D2根治的標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后對(duì)患者給予抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持等治療［6］。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療，方法如下：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)胃腸減壓，留置導(dǎo)尿管，并進(jìn)行氣管插管全身麻醉，手術(shù)過(guò)程中讓患者保持平臥姿勢(shì)，手術(shù)過(guò)程中采用常規(guī)開腹胃癌D2根治手術(shù)治療，手術(shù)過(guò)程中必須嚴(yán)格遵循相關(guān)步驟操作［7］。

1.3觀察指標(biāo)

觀察、記錄兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，如：切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等；檢測(cè)、記錄兩組患者術(shù)后白細(xì)胞數(shù)以及術(shù)后第1天、術(shù)后第4天、術(shù)后第7天、術(shù)后第10天C-反應(yīng)蛋白的水平；觀察兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況，如：切口感染或脂肪液化、腹腔出血、吻合口瘺或吻合口出血、腸梗阻、肺部感染等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組進(jìn)展期胃癌患者觀察指標(biāo)的比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目以及住院費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組進(jìn)展期胃癌患者觀察指標(biāo)的比較

表1　兩組進(jìn)展期胃癌患者觀察指標(biāo)的比較

組別例數(shù)切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（h）術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目（個(gè)）術(shù)后排氣時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用（元）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組54 58 t值P值5.2±1.3 18.2±2.1 39.681＜0.05 216.4±11.6 320.2±13.2 44.072＜0.05 3.5±0.7 3.4±0.6 0.813＞0.05 18.6±6.1 18.9±5.9 0.265＞0.05 2.5±0.6 3.6±0.9 7.658＜0.05 9.2±1.4 14.1±1.5 17.837＜0.05 35948±760 34375±580 12.247＞0.05

2.2兩組患者白細(xì)胞數(shù)、C-反應(yīng)蛋白比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后白細(xì)胞數(shù)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后第1天C-反應(yīng)蛋白比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第4天、第7天及第10天C-反應(yīng)蛋白水平均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

對(duì)術(shù)后的常見并發(fā)癥進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，如切口感染或脂肪液化、腹腔出血、吻合口瘺或吻合口出血、腸梗阻、肺部感染等，實(shí)驗(yàn)組13例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為24.1%，顯著低于對(duì)照組（33例，56.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.447，P＜0.05）。見表3。

表2　兩組患者白細(xì)胞數(shù)、C-反應(yīng)蛋白水平比較

表2　兩組患者白細(xì)胞數(shù)、C-反應(yīng)蛋白水平比較

組別例數(shù)白細(xì)胞數(shù)（×109/L）C-反應(yīng)蛋白（mg/L）術(shù)后第1天術(shù)后第4天術(shù)后第7天術(shù)后第10天實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組54 58 t值P值12.6±2.4 15.4±3.1 5.365＜0.05 75.4±19.2 77.2±23.9 0.4374＞0.05 46.1±10.3 53.5±11.0 3.668＜0.05 34.2±9.8 63.4±16.1 11.682＜0.05 16.9±7.6 35.5±9.5 11.479＜0.05

表3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（例）

3　討論

胃癌是臨床上常見的惡性腫瘤，它嚴(yán)重威脅著人類的健康和生命安全［8-9］。目前，臨床上對(duì)于進(jìn)展期胃癌首選手術(shù)治療，傳統(tǒng)開腹手術(shù)（標(biāo)準(zhǔn)胃癌D2根治術(shù)）已經(jīng)得到認(rèn)可和普及，但是開腹手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，切口長(zhǎng)，出血較多、恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也相對(duì)比較高［10］。近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)得到了飛速發(fā)展，和傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、切口短、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率較低等優(yōu)點(diǎn)［11-12］。腹腔鏡胃癌D2根治手術(shù)作為進(jìn)展期胃癌的常規(guī)手術(shù)治療方法已經(jīng)逐漸在普及應(yīng)用，手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格遵循手術(shù)步驟操作，遵循腫瘤根治原則以及無(wú)瘤原則，能夠保證患者在手術(shù)過(guò)程中將原發(fā)癌組織整塊完全切除，保證足夠的切緣，進(jìn)行規(guī)范的D2淋巴結(jié)清掃，達(dá)到和開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)母涡Ч?3］；由于在清掃及分過(guò)程都是腔鏡器械操作，減少對(duì)腫瘤的擠壓和摩擦，降低了癌組織在術(shù)中可能出現(xiàn)播散的概率，從而能夠有效地提高患者臨床治療效果［14］。本研究中，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目以及住院費(fèi)用等指標(biāo)差異不顯著（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間以及住院時(shí)間，顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中使用超聲刀能夠明顯地降低術(shù)中出血量，尤其在進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí)，能夠保證手術(shù)具有整體性和層次性，避免了對(duì)腫瘤的壓迫，減少了由于擠壓引起的血行及淋巴道的轉(zhuǎn)移，減少由于腫瘤細(xì)胞的脫落而引起的腹腔種植［15］。此外，腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)相比具有更加寬闊的手術(shù)視野，能夠有效地避免對(duì)周圍其他組織的損傷，降低手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［16-17］。由于主要是器械的操作，減少了對(duì)漿膜的損傷，減少術(shù)后發(fā)生腸粘連。本研究中，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后白細(xì)胞數(shù)，顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組術(shù)后第1天C-反應(yīng)蛋白差異不顯著（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第4天、術(shù)后第7天、術(shù)后第10天C-反應(yīng)蛋白均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），由此可見腹腔鏡手術(shù)后患者損傷較小，術(shù)后損傷修復(fù)得較快［18-19］。但是，臨床上采用腹腔鏡手術(shù)時(shí)也存在一些不足，如學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、固定的團(tuán)隊(duì)配合、技術(shù)要求高等，隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡D2根治手術(shù)必將取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，為進(jìn)展期胃癌手術(shù)患者治療提供更多的依據(jù)和參照［20-21］。

綜上所述，進(jìn)展期胃癌患者采用腹腔鏡手術(shù)效果理想，與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、切口短、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率較低等優(yōu)點(diǎn)，根治效果和開腹手術(shù)相當(dāng)，安全性更高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Safety and feasibility studies of laparoscopic surgery and traditional surgery for advanced gastric cancer

LUQinrong1HUANGJianglong2▲LISirong1WUQingsong1QIUChangru1HUANGShengdong1LUYu1XUNeng1
1.Department of General Surgery，Tianjiabing Hospital of People's Hospital of Meizhou City，Guangdong Province，Meizhou515031，China；2.Department of Gastrointestinal Surgery，the Third Affiliated Hospital of Zhongshan University，Guangdong Province，Guangzhou510630，China

Objective To investigate the safety and feasibility of laparoscopic surgery versus conventional open surgery for advanced gastric cancer.Methods Clinical data of 112 cases of advanced gastric cancer patients confirmed by endoscopic biopsy preoperative from April 2014 to April 2015 in People's Hospital of Meizhou City were analyzed，the patients were randomly divided into experimental group and control group.54 cases of the experimental group were given the laparoscopic surgery，and the control group was given traditional surgery.Safety and feasibility of two groups were compared.Results Operation time，number of lymph nodes and hospitalization costs of the two groups had no statistically significant differences（P＞0.05）；incision length，blood loss，postoperative discharge time，hospital stay of the experimental group were significantly better than those of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）；C-reactive protein of the two groups postoperative day 1 had no statistically significant difference（P＞0.05）；the white blood cell count，C-reactive protein of the experimental group at the first 4 days，first 7 days，first 10 days postoperation were significantly lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）；13 cases of complications in the experimental group，complication rate was 24.1%，significantly lower than the control group（33 cases，56.9%），the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Laparoscopic surgery for advanced gastric cancer is a safe and feasible procedure with less blood loss and trauma，minimal invasion，fast recovered and few complication，it is worth using widely.

Laparoscopic surgery；Traditional surgery；Advanced gastric cancer；Safety；Feasibility

R735.2

A

1673-7210（2015）12（b）-0093-04

2015-06-09本文編輯：任念）