氯胺酮-丙泊酚輔助單次腰麻在小兒下肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用

李曉聲

（沈陽(yáng)骨科醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽(yáng) 110041）

氯胺酮-丙泊酚輔助單次腰麻在小兒下肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用

李曉聲

（沈陽(yáng)骨科醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽(yáng) 110041）

目的 比較氯胺酮-丙泊酚輔助腰麻和丙泊酚-氯胺酮用于7～10歲患兒下肢骨科手術(shù)的臨床觀察。方法 將60例行下肢擇期手術(shù)的患兒隨機(jī)分為兩組，每組30例。氯胺酮-丙泊酚復(fù)合單次腰麻麻醉組（A組）和氯胺酮-丙泊酚靜脈麻醉組（B組）。觀察比較麻醉前后患兒心率（HR）、血壓（SBP、DBP）變化及手術(shù)期間的肢動(dòng)掙扎、呼吸抑制、氯胺酮總用量及術(shù)后清醒時(shí)間、蘇醒期躁動(dòng)，術(shù)后惡心嘔吐，復(fù)視、下肢麻木、頭痛、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 術(shù)中B組血壓、心率均高于A組（P＜0.05），與術(shù)前比較A組患兒血壓、心率比較穩(wěn)定（P＞0.05）。B組患兒血壓、心率均高于術(shù)前（P＜0.05）。與B組比A組氯胺酮用量明顯減少，蘇醒時(shí)間明顯縮短，出現(xiàn)術(shù)中體動(dòng)，呼吸抑制，蘇醒期躁動(dòng)，術(shù)后惡心嘔吐，復(fù)視，明顯少于B組（P＜0.05），A組未見術(shù)后下肢麻木、頭痛、尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生（P＞0.05）。結(jié)論 氯胺酮-丙泊酚復(fù)合單次腰麻下行小兒下肢手術(shù)，可減少氯胺酮用量，術(shù)中及蘇醒期平穩(wěn)，肌松效果好，術(shù)后蘇醒快，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯；氯胺酮；丙泊酚；小兒

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是成人下肢手術(shù)常用的麻醉方法，由于小兒解剖、生理和成人有明顯不同，在小兒的應(yīng)用上有所顧慮。氯胺酮麻醉是小兒短小手術(shù)的常用麻醉方法之一，但不良反應(yīng)較突出，如內(nèi)分泌增加、吞咽活躍、喉痙攣、呼吸暫停、肌松不好、蘇醒慢等［1］。從2008年起我院將氯胺酮基礎(chǔ)麻醉輔助腰麻用于7～10歲小兒下肢骨科手術(shù)，麻醉效果確切，術(shù)中復(fù)合丙泊酚鎮(zhèn)靜達(dá)到滿意的麻醉效果，患兒蘇醒期更舒適，還能減少并發(fā)癥的發(fā)生，為小兒麻醉提供了又一個(gè)安全可靠的麻醉方法。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇行下肢手術(shù)的患兒60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡7～10歲，其中男42例（70%），女18例（30%），男女之比7∶3。體質(zhì)量18～43 kg，身高110～153 cm，手術(shù)時(shí)間為30～120 min。將患兒隨機(jī)分為氯胺酮-丙泊酚復(fù)合單次腰麻麻醉組（A組）和氯胺酮-丙泊酚靜脈麻醉組（B組）。排除嚴(yán)重的心、肝、腎功能異常，脊柱畸形、炎癥、對(duì)局麻藥過(guò)敏者及無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病。兩組患兒年齡、性別、體質(zhì)量、身高、手術(shù)時(shí)間、ASA分級(jí)比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2麻醉方法：兩組患兒在病房建立靜脈通路，情緒穩(wěn)定后接入手術(shù)室。持續(xù)鼻面罩給氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。麻醉前靜脈注射長(zhǎng)托寧0.01～0.02 mg/kg，咪唑安定0.15 mg/kg。A組靜脈注射氯胺酮1～2 mg/kg，在患兒入睡后行單次腰麻，患兒取側(cè)臥位，患側(cè)在下，一人固定患兒，屈髖屈膝不屈頸，注意呼吸道通暢。確定L4～5為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，使用一次性硬膜外+腰椎聯(lián)合麻醉穿刺包，以25G針內(nèi)針（棄用引導(dǎo)針）從穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，穿刺針突破硬脊膜后有阻力消失感，退掉針心可見腦脊液流出，表示穿刺成功，按體質(zhì)量以0.1 mL/s速度注入腰麻藥：0.5%布比卡因（10%葡萄糖1 mL+0.75%布比卡因2 mL）0.2～0.3 mg/kg。給藥后患兒仰臥位，以針刺的方法確定腰麻最高感覺阻滯平面，把阻滯平面控制在T10以下。10 min后待平面固定即可手術(shù)。靜脈注射丙泊酚1 mg/kg，然后持續(xù)輸注丙泊酚6 mg/（kg·h）。手術(shù)結(jié)束前10 min停藥。B組患兒手術(shù)開始前靜脈注射氯胺酮1～2 mg/kg，靜脈注射丙泊酚1 mg/kg，然后持續(xù)輸注丙泊酚6 mg/（kg·h），手術(shù)前10 min停藥。兩組患兒術(shù)中酌情靜注追加氯胺酮1 mg/kg。

1.3觀察指標(biāo)：術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)BP、HR的變化，記錄術(shù)前、切皮、術(shù)中最大刺激時(shí)、縫皮時(shí)上述各指標(biāo)的情況，氯胺酮藥用量、蘇醒時(shí)間、鎮(zhèn)痛時(shí)間及不良反應(yīng)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 11.5軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，以t檢驗(yàn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1兩組BP、HR及SpO2的變化：兩組患兒基礎(chǔ)麻醉后BP、HR及SpO2相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與基礎(chǔ)麻醉后相比：A組BP、HR在切皮、術(shù)中最大刺激時(shí)、縫皮時(shí)（3個(gè)時(shí)間點(diǎn)）均顯較為平穩(wěn)（P＞0.05），B組BP、HR在3個(gè)時(shí)間點(diǎn)均升高且波動(dòng)大；并且均高于A組（P＜0.05）。為便于觀察，合成平均動(dòng)脈壓MAP=（SBP+2× DBP）/3。兩組BP、HR和SpO2的變化見表1。兩組患兒的SpO2在3個(gè)時(shí)間點(diǎn)無(wú)明顯變化（P＞0.05）。

表1　兩組BP、HR和SpO2的變化［（），n=30］

表1　兩組BP、HR和SpO2的變化［（），n=30］

注：#P＞0.05，*與A組比較P＜0.05

指標(biāo)　　組別（n=30）基礎(chǔ)麻醉后　　切皮　　最大刺激　　縫皮MAP　A組　69.1±8.2　68.4±9.3#　69.2±8.9#　68.3±9.7#（mm Hg）　B組　68.8±9.8　78.3±8.2 *　81.5±9.8*　77.5±8.5* HR　A組　104.8±13.5　103.6±10.7#105.1±10.1#　103.4±9.5#（次/分）　B組　105.1±14.1　113.5±13.3*115.5±11.8*113.6±13.8* SpO2　A組　99.0±0.7　99.1±0.7#　99.1±0.8#　99.0±0.8#（%）　B組　98.6±0.9　98.0±0.6#　99.1±0.7#　98.0±0.7#

2.2術(shù)中兩組患兒體動(dòng)，惡心嘔吐，呼吸抑制發(fā)生率的比較：A組患兒體動(dòng)，惡心嘔吐，呼吸抑制發(fā)生率明顯少于B組（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組體動(dòng).惡心嘔吐，呼吸抑制發(fā)生率比較［（），n=30］

表2　兩組體動(dòng).惡心嘔吐，呼吸抑制發(fā)生率比較［（），n=30］

注：△P＜0.01

組別　　體動(dòng).　　惡心嘔吐，　　呼吸抑制A組　2　1　1 B組　10△　6△　8△

2.3術(shù)后兩組患兒氯胺酮總藥用量，蘇醒時(shí)間，鎮(zhèn)痛時(shí)間及并發(fā)癥的比較：A組氯胺酮藥用量明顯少于B組；術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間A組明顯長(zhǎng)于B組，A組蘇醒時(shí)間明顯比B組快。見表3。A組恢復(fù)期較平穩(wěn)，且患兒蘇醒期出現(xiàn)哭鬧及精神癥狀較B組少（P＜0.05），術(shù)后A組未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、頭痛、尿潴留等并發(fā)癥出現(xiàn)（P＞0.05）。見表4。

3　討 論

小兒下肢手術(shù)在骨科非常常見，丙泊酚復(fù)合氯胺酮是公認(rèn)的小兒常用的麻醉方法，氯胺酮具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、遺忘作用，解決了小兒因害怕手術(shù)而哭鬧的問題。但是，在臨床使用過(guò)程中，它具有很多不良反應(yīng)：如①血壓上升，心率增快；②唾液分泌增加、吞咽活躍、刺激易引發(fā)喉痙攣或支氣管痙攣；③用藥量較大，注藥速度過(guò)快時(shí)明顯抑制呼吸，嚴(yán)重呼吸暫停；④肌張力增加，肌松不好，術(shù)中常有不自主肌肉活動(dòng)；⑤蘇醒過(guò)程中常出現(xiàn)惡夢(mèng)、幻覺、譫妄等，蘇醒慢［1］。⑥術(shù)后偶有呃逆、惡心、嘔吐［2］。丙泊酚具有起效快，麻醉平穩(wěn)，持續(xù)時(shí)間短、蘇醒快而完全的優(yōu)點(diǎn)，但它的缺點(diǎn)是鎮(zhèn)痛作用弱［3］。大劑量的應(yīng)用，易導(dǎo)致心率慢、血壓低，呼吸抑制，難以維持麻醉平穩(wěn)。所以兩種藥一直聯(lián)合應(yīng)用。

表3　兩組患兒氯胺酮總用藥量，蘇醒時(shí)間，鎮(zhèn)痛時(shí)間的比較［（），n=30］

表3　兩組患兒氯胺酮總用藥量，蘇醒時(shí)間，鎮(zhèn)痛時(shí)間的比較［（），n=30］

注：△P＜0.01

組別　　氯胺酮總藥用量（mg）　蘇醒時(shí)間（min）　鎮(zhèn)痛時(shí)間（min）A組　56.6±28.5　12.3±5.6　45.7±12.4 B組　172.5±31.9△　36.7±14.1△　26.8±13.6△

表4　兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)的比較［（），n=30］

表4　兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)的比較［（），n=30］

注：*P＞0.05，#與A組比較P＜0.05

組別　哭鬧　躁動(dòng)　惡心嘔吐　　復(fù)視　神經(jīng)損傷　頭痛　　尿潴留A組11　1　0　0　0　0 B組　23#　10#　6#　3#　0*　0*　0*

骨科手術(shù)內(nèi)固定對(duì)機(jī)體刺激大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。丙泊酚和氯胺酮藥物有效期短，為滿足手術(shù)要求常需要頻繁給藥，劑量不易控制，藥物在體內(nèi)蓄積增加，不利于麻醉醫(yī)師及時(shí)觀察，不能滿足肌松要求，影響醫(yī)師操作，導(dǎo)致術(shù)后蘇醒時(shí)間增長(zhǎng)，不良反應(yīng)增多。從表2和表3中也可看出。

腰麻用于小兒下肢手術(shù)具有一定優(yōu)點(diǎn)：①小兒皮下脂肪少，脊柱較平直，體表標(biāo)志明顯，穿刺成功概率較大；②25G針內(nèi)針組織損傷小，腦脊液外漏少，頭痛發(fā)生率低；③鎮(zhèn)痛完善。肌松完全，特別適合時(shí)間較長(zhǎng)的骨科手術(shù)；④小兒腦脊液循環(huán)周期短，局麻藥易于排泄，雙下肢恢復(fù)知覺較快，排尿影響較小［4］；⑤小兒循環(huán)系統(tǒng)代償功能較好，術(shù)中血壓，心率較易維持平穩(wěn)［5］。

本研究結(jié)果顯示，A組患兒靜注一次氯胺酮后，術(shù)中只需少量丙泊酚維持，不需追加氯胺酮；B組患兒靜注一次氯胺酮后，術(shù)中除丙泊酚維持，約半小時(shí)追加一次氯胺酮，并且有10例患兒出現(xiàn)體動(dòng)，影響手術(shù)操作。并且兩組比較，A組患兒較B組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，氯胺酮總用量明顯減少，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，蘇醒時(shí)間明顯縮短，蘇醒更加完善，較少出現(xiàn)哭鬧、躁動(dòng)、惡心嘔吐現(xiàn)象，無(wú)神經(jīng)損傷、頭痛、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生。雖然小兒腰麻操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但也存在其特殊性，所以操作時(shí)要更加小心，術(shù)中管理要更加注意，麻醉機(jī)及急救藥品術(shù)前備好，尤其平面要控制好，防止低血壓和呼吸抑制的發(fā)生。

總之，氯胺酮復(fù)合丙泊酚輔助單次腰麻用于小兒，麻醉效果確切，術(shù)中呼吸平穩(wěn)，循環(huán)穩(wěn)定；術(shù)后清醒快，蘇醒徹底。是一種臨床可行的麻醉方法值得推廣。

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［2］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：480.

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［5］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：l428.

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1671-8194（2015）29-0059-02