5例急性砷化氫中毒患者的護理

曹彩霞 郝 璐 張美霞 朱朝娟 王 婷 王妍妍 李亞娟 王曉媚

（第四軍醫大學西京醫院急診科，陜西 西安 710032）

5例急性砷化氫中毒患者的護理

曹彩霞 郝 璐 張美霞 朱朝娟 王 婷 王妍妍 李亞娟 王曉媚

（第四軍醫大學西京醫院急診科，陜西 西安 710032）

目的 探討砷化氫中毒的救治與護理。方法 回顧性分析2013年1月份至4月份我科收治砷化氫中毒患者的臨床癥狀、治療、護理及轉歸。結果 5例中2例治愈出院，1例好轉入住血管外科繼續接受治療，1例死于中毒性腦病，1例死于腎功能衰竭。結論 病情輕重，死亡原因可能與砷化物的性質，接觸時間，濃度及個體因素有關，預防發生與治療在于早期辨認病因和恰當治療，早期干預，及時對癥治療，早期足量短療程使用激素，迅速糾正低氧血癥，降低腦水腫，從而提高治療效果，降低病死率。

砷化氫；中毒；護理

砷化氫（AsH3）為無色稍有大蒜樣臭味的氣體。含砷礦石在冶煉和儲存時接觸潮濕空氣或用水澆熄礦渣，以及夾雜砷的金屬遇酸處理時均可產生砷化氫［1］。砷化氫是一種劇烈溶血性毒物，主要經呼吸道侵入人體，吸入砷化氫粉塵可引起嚴重的中毒癥狀。急性重度中毒主要表現為急性血管內溶血，造成全身多器官損害，特別是急性腎功能衰竭尤為常見，病死率高。我科自2013年1月至4月28日共收治了5例（5例患者均來自同一工廠作業的人員）砷化氫中毒的患者。現將臨床癥狀，治療方法，護理及轉歸介紹如下。

1　臨床資料

1.1一般資料：5例患者中男2例，女3例，年齡39～50歲，既往體健。根據負責人口述5例患者均為臨時雇用工人，毒物接觸時間約11～48 h內。住院時間為5～60 d見表1。

表1　患者的臨床資料

1.2實驗室檢查：入院時，5例患者血紅蛋白低于正常參考值，其中，病例1、2、3、4白細胞、總膽紅素、間接膽紅素、直接膽紅素均高于正常參考值。其中以直接膽紅素升高為主，病例5的間接膽紅素在正常值范圍內；5例患者的血肌酐、乳酸脫氫酶（LDH）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、天門冬氨酸轉氨酶（AST）均高于正常參考值，見表2。

1.3砷化物接觸史：5例中均在同一工廠同一地點金屬冶煉廠環境下作業（冶煉爐中含鉛，鋅，鎘，砷）。病例1與病例5為維修鉛鋅爐4 h后出現征狀；病例2和病例4為該工廠工作48 h后疑似吸入砷化物氣體；病例3為清洗鉛鋅爐11 h后出現癥狀，其中4例中均可見肢體或頭部灰色粉塵物質。該5例患者毒物接觸史明確，經西安市微量元素研究所提示為砷化氫中毒。

2　臨床癥狀及體征

吸入高濃度砷化氫后，一般經2～24 h出現溶血等特異性臨床表現，嚴重者吸入后0.8 h即出現血管內溶血，3～12 h可發生急性腎功能衰竭.輕度中毒者，出現乏力、頭暈、頭痛、惡心等癥狀，但無溶血及腎臟損害的表現，脫離接觸后多在24 h消失者。中度中毒者有前驅期癥狀并出現嘔吐、腹痛、腰背（腎區）絞痛、脹痛，晨寒、發熱、尿色變探，甚至呈濃茶樣或醬油樣，面色蒼白，皮膚黏膜黃染，重度中毒者多在數小時之內迅速出現急性溶血和急性腎功能衰竭，呈進行性加重［2］。在我科收治的患者中，病例1為4 h內出現全身乏力，頭暈，胸悶，四肢疼痛，腹痛，嘔吐，嘔吐物為胃內容物；病例2為11 h內出現全身乏力，腰部及全身疼痛伴頭暈，胸悶，結膜充血，鞏膜明顯黃染；病例3在11 h內出現全身乏力，口舌，四肢麻木，腹痛，嘔吐，四肢疼痛；病例4與病例5均在48 h內出現陣發性腹痛，伴惡心，嘔吐，肉眼血尿，起初為鮮紅色，即之為"醬油色"，伴心悸、頭暈、乏力。5例患者均出現不同程度的雙眼瞼水腫，結膜充血，鞏膜黃染，腎區叩痛均為（+），治療后期患者出現典型的“古銅色”臉，具體可見圖1。

圖1　患者出現典型的“古銅色”臉

3　治療方法

3.1一般治療。①生命體征檢測：嚴密監測生命體征，包括脈搏，呼吸，血壓，氧飽和度，特別是患者尿量及顏色。②氧療：維持呼吸道通暢，初步給予鼻導管或者面罩吸氧，氧流量根據患者病情通常為2～4 L/min或6～8 L/min，必要時給予氣管插管及氣管切開同時給于呼吸機輔助呼吸。病例1與病例2再治療期間，由于患者不能有效排痰，加之痰液黏稠，嚴重影響了患者的呼吸功能，所以我科采用氣管插關同時給予呼吸機輔助呼吸的方法，解決了當前問題，進一步提高了患者的生存質量。

3.2藥物治療：促進毒物排出，早期給予強效利尿，營養心肌，營養神經，保護肝腎腦，胃黏膜等治療；投用自由基清除劑以控制溶血反應。常用地塞米松30～100 mg/d，分次靜脈注射。該5例患者均有不同程度的多器官功能損害，因此我科積極給予速尿，25%甘露醇，磷酸肌酸鈉，腦苷肌肽等藥物治療，很大程度上預防了疾病的惡化。

3.3血液凈化治療。通過凈化裝置除去其中某些毒害物質，達到凈化血液，清除毒物的目的，包括血液透析，血液灌流，血漿置換等。5例患者中均出現不同程度的腎臟損害，因此血液凈化成為治療患者的主要手段。我科室主要采用血液凈化+血漿置換配合藥物治療的方法，臨床上取得了很好的療效。具體血液凈化治療見表3。

3.4對癥治療：病例4與病例5自入室后即出現肉眼血尿，腦水腫，心肌損害等，我科采取抗感染，美平0.5 g，3次/d，控制輸液量，給予CRRT+血漿置換，營養心肌，止血，促醒，保肝等治療；另一例患者體內毒物蓄積，導致間斷溶血，大量輸血后可能加重溶血。所以在治療過程中，適當給予輸入紅細胞，維持血液正常功能，間斷行血漿置換，持續行床旁血液透析等治療措施。

3.5解毒藥的應用：驅砷解毒藥的應用［3］見表4。

表2　5例患者的實驗室檢查結果

表3　5例患者血液凈化治療情況

表5　3例患者的實驗指標檢查結果

表4　5例患者的驅砷解毒藥的應用

4　護 理

4.1加強心理護理：急危重癥患者，由于病情危重，隨時面臨生命危險，心理反應及其復雜，作好此類患者的心理護理，是促進救治成功的關鍵因素之一［6］。5例患者當時面臨的時間正是春節臨近，要理解患者的心情，如果不能及時給予患者戰勝疾病的勇氣，可能影響日后的治療。在與患者交談時要以恰當的言行穩定患者的情緒，增加患者的安全感和對護士的信任感。避免在患者面前談論病情，如當面與患者說：“病情太重”之類的話，告訴家屬在患者面前不要流露出悲傷情緒，以免增加患者的心理負擔［4］。本組大多數患者是因意外事件而發生的集體中毒，且均為急性AsH中毒，出現不同程度的皮膚及鞏膜黃染、醬油色尿等癥狀，患者心理負擔重。表現出不同程度的恐慌、焦慮、抑郁、怨恨等心理反應。護士加強與患者及家屬的溝通，了解患者的心理需求，及時解決實際問題。安撫患者，以穩定情緒。

4.2生活護理

4.2.1隨著患者的病情不斷的變化，我們在生活上及時滿足患者的需求，加強翻身，床上活動，避免血栓形成。床褥保持干燥平整，無碎屑，有潮濕及時更換。每日用溫水清潔皮膚。其中4例患者頭發蓬亂且可見暗灰色碎屑。患者清潔頭發，讓患者感受到愛與歸屬，被尊重，這也滿足馬斯洛的人類基本需要層次論。

4.2.2安全的護理：確保患者安全，對譫妄，躁動，意識障礙患者給予適當約束措施，比如我科有自制的防墜床掛牌。再治療后期，由于病情需要，病例1與病例2均給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸。當時患者煩躁，意識不清，所以我們給予約束帶約束，防管道滑脫等措施，給患者家屬講解約束的必要性及氣管插關脫出的危險性，從而得到家屬的積極配合，有效的預防了氣管插關非計劃性拔管的發生。

4.2.3及時準確做好記錄：主要記錄患者意識、生命體征、皮膚黏膜、呼吸道分泌物、嘔吐物等同時記錄尿量及顏色的變化，急性砷化氫中毒可導致以嚴重溶血、腎臟為主的多臟器損害。所以密切觀察尿色、尿量變化及各項化驗指標，對進一步的治療有很大的作用。

5　轉 歸

5.1經我科抗溶血、血液透析、血漿置換及本科護士精心護理，患者病情逐漸緩解。2例患者已順利康復出院，1例病情平穩后，繼續入住我院血管外科接受進一步治療，實驗室結果顯示各項指標趨于達到正常，其結果見表5。

5.2病例1于治療5 d后繼發中毒性腦病死亡，病例2于治療60 d后繼發腎功能衰竭死亡。

6　討 論

砷化氫主要毒理作用是引起血管內溶血和腎臟等臟器損害。砷化物對腎臟和其他臟器以及血管的直接損傷等因素復合作用，而導致急性腎功能衰竭及其他器官功能的衰竭臨床表現：吸入高濃度砷化氫對于工業性急性砷化物中毒的患者，來院時一定詳細詢問病史，明確毒物來源，對于日后進一步治療有很大的作用。我科室通過綠色通道，及時聯系會診，通過對患者細致周到的基礎護理，嚴密的癥狀觀察，配合血液凈化治療，心理等護理，同時在家屬的積極努力配合下，我科室已將患者病死率降到最低，有效的促進了患者康復，提高治療質量。對于重度的砷化氫中毒，病病死率高達20%～30%，因此該病防重于治［5］。首先相關企業應符合安全生產標準，為工作人員配備完善的安全勞動防護用品，并將該職業病危害與防治納入職工培訓，做到提前預防，有病早治的目的，避免盲目投醫而延誤寶貴的治療機會。

［1］鄧瓊芳，吳志群，郭琳.3例急性重度砷化氫中毒的搶救與護理［J］.醫藥前沿，2013，3（11）：57-58.

［2］馬和群.急性砷化氫中毒并發多器官損害的超聲顯像［J］.華夏醫學，2001，14（4）：838-839.

［3］沈洪.急診醫學［M］.北京：人民衛生出版社，2011.

［4］周郁秋.護理心理學［M］.北京：人民衛生出版社，2010：114-145.

［5］Song Y，Wang D，Li H，et al.Severe acute arsine poisoning treated by plasma exchange［J］.Clin Toxicol （Phila），2007，45（6）：721-727.

R473.5

B

1671-8194（2015）29-0273-02