連續臂叢麻醉用于上肢手術及其術后鎮痛的應用

馬濤

[摘要] 目的 對上肢手術與其術后鎮痛應用連續臂叢麻醉的臨床療效及意義進行探究。 方法 整群選取2014年1月—2014年12月該院擬行上肢手術患者并且ASAI～II級的70例進行隨機分組，對照組35例：采用常規臂叢麻醉，術后芬太尼為主的皮下鎮痛；研究組35例：行連續臂叢神經阻滯，術后接羅派卡為主的鎮痛泵；觀察兩組麻醉效果、臂叢神經各支麻醉阻滯情況、術后VAS鎮痛評分、Ramesay鎮靜評分、不良反應情況。結果 研究組效果明顯優于對照組，6個皮區運動和感覺神經阻滯差異無統計學意義，研究組VAS鎮痛評分與對照組差異無統計學意義，Ramesay鎮靜評分明顯低于對照組，差異有統計學意義；術后對照組發生不良反應6例，研究組1例，兩組不良反應發生率差異無統計學意義。 結論 上肢手術應用連續臂叢麻醉效果確切、術后鎮痛、鎮靜效果滿意、不良反應少。

[關鍵詞] 上肢手術；連續臂叢麻醉；鎮痛

[中圖分類號] R8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）09（b）-0033-02

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy and value of continuous brachial plexus anesthesia in upper extremity surgery and postoperative analgesia. Methods 70 patients who were in ASAI-II level and underwent upper extremity surgery in this hospital between January 2014 and December 2014 were randomized to control group and study group. The 35 in the control group were given conventional brachial plexus anesthesia combined with postoperative subcutaneous analgesia by fentanyl， while the other 35 in the study group underwent continuous brachial plexus anesthesia followed by the mainly use of ropivacaine hydrochloride via analgesia pump. We observe the anesthesia effect， postoperative VAS pain score， anesthetic blocking of 6 nerves， Ramesay sedation score， adverse reactions. Results The anesthesia effect was obvious better in the study group than in the control group； there were no statistically significant differences in motor nerve block and sensory nerve block between 6 skin areas； there was no statistically significant difference in postoperative VAS pain score between the two groups； the Ramesay sedation score was significantly lower in the study group than in the control group with statistical difference； there were 6 cases of adverse reaction in the control group and 1 case in the study group， and the difference was statistically significant. Conclusion Continuous brachial plexus anesthesia applied in upper extremity surgery and postoperative analgesia can produce exact and satisfactory anesthesia effect but less adverse reaction.

[Key words] Upper extremity surgery； Continuous brachial plexus anesthesia； Analgesia

臨床研究指出，顱腦損傷后，機體會進入強烈應激狀態，以高分解代謝為主要表現，引起負氮平衡和能量消耗增大，從而造成機體功能受損，導致患者死亡或殘疾[1]。近年來，大量報道顯示，早期營養支持能夠對患者的代謝狀態進行部分糾正，有助于促進其免疫力和神經功能的恢復，對于降低并發癥發生率，改善患者預后具有十分積極的意義[2]。該研究為探討早期腸內營養和序貫治療對顱腦損傷患者的臨床價值，隨機選取該院近2013年5月—2015年1月期間神經內科收治的顱腦損傷患者76例，并對其分別進行兩種不同方式的營養支持治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院神經外科收治的顱腦損傷患者76例，所有患者GCS評分均在8分以下，且住院時間在7 d以上；患者均合并程度不同的早期吞咽困難表現。排除合并糖尿病、甲狀腺疾病等影響代謝疾病；排除氣管插管者或切開者；排除動脈瘤等其他腦部疾病者。按照營養支持方案的不同將其分為對照組和觀察組。其中對照組共計38例，22例男性，16例女性，年齡分布為29～77歲，平均年齡為（49.2±10.4）歲；包括22例交通事故致傷，10例墜落傷和6例其他原因致傷；格拉斯哥昏迷評分（GCS）為（6.40±1.20）分。觀察組患者共計38例，23例男性，15例女性，年齡分布為31～75歲，平均年齡為（46.9±10.6）歲；包括23例交通事故致傷，11例墜落傷和4例其他原因致傷；GCS評分（6.23±1.40）分。

1.2 方法

觀察組患者采用腸外營養聯合腸內營養的序貫治療方案：①腸外營養支持：腸外營養劑成分主要為：18種復方氨基酸、10%氯化鉀、20%中長鏈脂肪乳、脂溶性及水溶性維生素、10%氯化鈉、常量元素、微量元素及葡萄糖，將糖脂熱量比控制在1.5：1上下，按照每日0.3 g/kg標準提供氮元素。于患者傷后開始實施腸外營養支持，將腸外營養劑經由靜脈輸入；②腸內營養支持：選用能全力腸內營養劑，每日1 000～1 500 mL，經由胃腸道輸入。首先取200～25 mL生理鹽水緩慢由營養管滴入，使患者對逐步適應腸內營養支持。于傷后第3 d開始進行輸入營養液，將速度控制在40～60 滴/h，之后視患者耐受量逐漸增加低速，最大速度應在125 mL/h以下。持續7 d后，給予患者少量流食，并逐漸向普食過渡，并逐漸減少腸內營養劑的輸注量。

對照組患者僅采用腸內營養支持進行治療，從傷后第2天開始，按照每日2 000～4 000 mL標準講能全力經由鼻飼管輸入。

1.3 觀察指標

對兩組患者接受營養支持7 d后，對其總淋巴細胞計數水平、24 h排出氮、轉鐵蛋白、血清白蛋白、血清總蛋白水平進行測定。同時對其并發癥的發生情況進行觀察記錄。

1.4 統計方法

該研究采用統計學軟件SPSS 17.0對數據進行分析處理，采用平均值±標準差（x±s）形式表示兩組患者的生化觀察指標、GCS評分，并對其進行t檢驗，采用百分比的形式表示其并發癥發生率，并對其進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 生化指標

由表中數據可知，觀察組患者在治療7 d后，其24 h排出氮、血漿清蛋白、總淋巴細胞計數、轉鐵蛋白水平均明顯優于對照組患者，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 并發癥

該研究中，對照組患者于治療期間共計出現5例腹脹，3例腹瀉，3例嘔吐，6例感染和2例消化道出血，并發癥發生率為50.00%；觀察組患者于治療期間共計出現2例腹脹，1例腹瀉，1嘔吐，3例感染和2例消化道出血，并發癥發生率為23.68%。， 觀察組患者并發癥的發生率明顯低于對照組患者，差異有統計學意義（χ2=5.655，P=0.0174 <0.05）。

3 討論

臨床研究指出，顱腦損傷患者由于其反向調節激素、胰高血糖素、去甲腎上腺素及腎上腺素等激素水平的上升，造成機體出現過度分解代謝，并處于亢進代謝狀態[3]。相關資料顯示，長期處于該狀態會造成負氮平衡和低蛋白血癥，引起顱腦損傷患者病情惡化，不利于患者術后恢復[4]。有報道指出，早期營養支持有助于保持胃腸道粘膜的完整性，對于腸粘膜屏障功能的維持具有重要作用，能夠有效避免體內組織蛋白質大量丟失，同時能夠為高代謝狀態下的機體提供充足的營養素和能量，因而對重癥顱腦損傷患者實施早期腸內營養能夠有效降低其致殘率和死亡率[5]。因此，探討如何對顱腦損傷患者實施有效的早期營養支持具有十分重要的意義。

臨床研究顯示，顱腦損傷損傷早期多存在不同程度的消化道功能失調癥狀，易發生腹瀉、嘔吐、胃食管反流等并發癥，對營養素的吸收造成不利影響，使患者對于腸內營養的耐受量下降[6]。該研究中，對照組患者并發癥的發生率高達，遠高于觀察組，同相關報道中的結論基本一致[7]。序貫治療的關鍵在于合理調衡腸外營養支持和腸內營養支持的順序。有研究指出，顱腦損傷后，患者快速進入高能量消耗階段，若延遲營養支持則會造成其迅速出現營養不良表現，且對后期營養支持造成嚴重影響[8]。該研究中，由表1中生化指標數據可知，觀察組患者在治療7 d后，其各項生化指標均明顯優于對照組患者（P<0.05）；從并發癥發生率，觀察組患者23.68%的并發癥發生率明顯低于對照組患者的50%（P<0.05），表明對顱腦損傷患者進行腸外營養支持，以盡快促使患者消化道功能的恢復和生命體征的平穩，再對患者進行腸內營養支持，這種腸外營養聯合腸內營養的治療方式是一種有效的顱腦損傷營養支持方法。該研究認為，同單純的腸內營養相比，序貫治療不僅能夠為顱腦損傷患者提供充足的營養物質和能量，對營養不良所引起的腦細胞缺氧和細胞代謝紊亂進行糾正，同時能夠有效改善機體功能，減少并發癥的發生率，對于促進顱腦損傷患者臨床治療效果的提高和術后恢復具有十分積極的作用。

綜上所述，對顱腦損傷患者實施腸外營養聯合腸內營養的序貫治療，能夠有效促進患者營養指標的改善，有利于減少并發癥的發生率，對于改善預后，促進患者恢復具有十分重要的作用，是一種有效的顱腦損傷營養支持方式。

[參考文獻]

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（收稿日期：2015-06-10）