工業生產安全監管的制度困境與替代方案

董春曉

摘要：近年來，中國工業生產安全事故頻發，頻繁的運動式全行業排查也并未有效降低事故發生的頻率。人們對于爆炸——排查——爆炸的間次發生規律已漸漸形成了某種心理預期，這種看似“命定式”的災難感所反映的正是我國現有的命令—控制型監管模式在守護公共安全方面失效。傳統治理方式強調對于指定性行為的關注與遵循，無法有效地提取不確定環境中的弱信號，工業生產中細微的操作故障都可能變為災難，需要根據環境的變化來做出動態的調整，而這是命令—控制型監管模式所難以實現的。生產者和監管者如果設定了一個所謂的理想化常規，那么終將演變為一種災難性的不可信。要克服現有監管制度結構無法滿足安全生產的現實要求的矛盾，亟需建立一套替代性的具有系統學習能力的監管組織形態，應對日益增加的不確定性的沖擊。實驗主義由于其對可靠性的追求成為首選的備選方案，并且在國外實踐中已經廣泛應用于核能、食品安全、航空航天等多個領域，取得了良好的成效。標桿管理，高可靠性組織的實驗主義治理范式更是對當下中國工業安全生產具有直接的借鑒價值。

關鍵詞：工業生產安全；實驗主義治理；命令控制型監管

2015年8月21日，天津濱海新區危險品倉庫發生爆炸，影響之惡劣震驚全國。這次事故并非孤案，聯系今年的多起化工爆炸事故來看，天津港爆炸事件以一種尤為慘烈的方式在宣示著當前安全生產監管制度的系統性失效。從實驗主義治理的視角，基于近年來諸多重大生產安全事故的調查結果，雖然每次事故的具體誘因有所不同，但是共性的問題都包括一線實踐者（生產者和監管者）主體性缺失和制度結構上對弱信號的忽視，一次次事故后的全國性行業安全檢查并未根治這一問題。為什么傳統的監管模式無法有效完成守護公共安全的任務？國際上哪一種替代方案可資借鑒？它在工業安全生產領域運作表現如何？本文將對上述問題展開深入分析。

一、命令控制型治理方式的失效

我國安全生產事故歸因基本可以分為經常出現在重大安全事故分析中的普遍性話語——包括重審批，輕日常監管的常規性制度問題；多龍治水，部門間權責不清導致管理真空的組織根源問題；日常企業安全生產過程中一些常規陋習（潛規則）問題和賦予某次事故特點的特殊性問題，以天津港爆炸事故為例，即政商勾結、官員瀆職和執法不力等問題。以往重大安全生產事故的常規處理主要包括問責事故主要責任人和有關部門開展全行業安全生產檢查整頓兩種手段。至于治理效果，從今年連續發生的多起化工爆炸事故2015年8月22日，山東淄博化工廠爆炸；2015年8月12日，天津塘沽化工原料爆炸；2015年8月5日，江蘇常州一化工廠爆炸；2015年7月16日，山東日照石大科技公司爆炸；2015年6月18日，河北唐山一化工廠發生爆炸；2015年4月21日，南京六合化工園區一化工廠發生爆炸；2015年4月6日，漳州PX工廠發生爆炸。來看無法令人滿意。

我國安全生產規制依據內容可以劃分為六部分：“1.作業場所安全條件及安全健康標準規制；2.安全生產資金投入及工商保險規制；3.安全生產責任及內部管理要求規制；4.安全生產市場準入許可規制；5.安全生產檢查監管規制；6.生產安全事故責任追究規制。在這些規制中，前三個規制的貫徹執行責任在生產經營單位，后三個規制的貫徹執行在國家，從而形成安全生產規制體系中規制者和被規制者各自相對穩定的行為責任體系。”（苗金明，2009）安全生產規制體制的運行模式如圖1所示，從制度結構上看，目前我國采取的監管模式屬于命令控制型監管，即規制者設定行業準入標準，通過行政許可、行政審批的形式來實現，并以監督檢查的形式作為保障（薛劍光，2010）。

安全事故后續的常規問責與運動式整治的治理手段的失效背后所反映的是命令控制型治理模式或者說規定性的監管制度模式（Prescriptive Regulatory Institutional Model）的不足。這種傳統的監管制度模式的重點在于發證式的審批監管，監管聚焦于一些指定性的行為，實現監管目標的基礎是監管部門制定出實現目標的規條，生產企業依法依規執行。但是這種監管模式有效的前提是被監管主體相對同質，環境相對穩定，監管者對于要實現的具體目標及達到他的手段是充分理解的。現實的問題是組織的異質性太強，環境也在不算變化，往往監管者和被監管者都無法充分理解如何才能對系統進行良好的控制，即詳細的目標清單及切實可行的實現手段都是未知或變動的，需要在不確定環境下學習、適應、調整（Gilad，2010）。“在這樣的世界里，科層制當局制定的固定規則很快就滯后而無法有效執行，由此產生的規則與實踐之間的裂痕，不得不訴諸未受問責的、不斷滋長的由自由裁量決定的免除與例外（Waivers and Exceptions ）”（Sabel & Zeitlin，2012）。換句話說，命令控制型監管制度等于人為建構了一個安全的標準化空間，它暗含的假設是標準制定者能夠充分理解哪些標準是重要的，掌握危險與不危險的臨界點，并且有充足的人力和物力來監督生產者的違規行為。不過這些假設在面對不確定和不斷變化的現實時是無法成立的。如果無法結構性地讓監管標準隨著不同生產主體的實際情況得到及時且個性化的調整，結果將是體制內的監管者在缺乏監督的情況下依據自由裁量權對監管客體進行相機裁判。

有的人也許會將多次事故歸結為主體責任不到位，有關部門的重視不足，這種觀點也能從重大事故后的媒體話語與官方文件中找到證據。每逢重大安全事故后的安全大排查一般都會強調落實安全主體責任，對安全隱患零容忍。但是，實現零容忍不是單純的高度重視，嚴格依法監管就能實現的。最近的例證就是在天津爆炸事故后僅僅十天，在全國安全大排查的風口浪尖上，山東淄博一化工廠再次發生爆炸，而爆炸發生前安全檢查工作組剛剛來過。《山東化工爆炸：督查組剛走就出事 去年曾被約談》，鳳凰財經，2015年8月25日。真正應該追問的是為什么上下都重視的情況下監管依舊失效？答案就是現存監管制度存在能力硬傷。

二、作為替代方案的實驗主義治理模式

要克服現有監管制度結構無法滿足安全生產的現實要求的矛盾，亟需建立一套替代性的具有系統學習能力的監管組織形態，應對日益增加的不確定性的沖擊，實現監管績效的提升。

第一，需要直面人們認知的局限性。這一點對于今天的工業生產尤為重要，隨著科技的發展，工業生產的風險日益增大，對于認知的自負可能會導致嚴重的后果。

第二，需要找到能夠及時發現風險源，并能進行有效反饋的行為主體。命令—控制型監管體制下，能夠完成這一任務的行為主體包括監管者（外部檢查）和被監管者（內部自檢）。但是兩者的效果均不理想，原因在于：（1）監管者無力實現有效的外部日常監管；（2）被監管者缺乏足夠的動機進行有效的內部自檢。

監管者方面，由于長期以來大多數安全事故發生在縣鄉以下的生產經營單位，因此筆者以基層安全生產監管為例進行說明。目前，我國已經初步建立了“縣級政府統管、行業部門監管、鄉鎮政府主管、經營單位自管”的基層安全生產綜合管理體制（見圖2）。而且，各地普遍采用縣鄉二級委托執法機制。縣級安全監督部門不全面參與轄區日常安全生產監管工作，而將監督檢查權及部分行政處罰權交由各鄉鎮安監機構行使，自身一般保留行政審批、

行政許可、重點企業安全生產監督、安全生產事故調查等職能。鄉鎮安監機構行使轄區安全生產活動監督檢查，并定期向縣級安監部門匯報監督和執法情況（陳國華，2013）。實際情況看，縣鄉兩級基層安全監管都存在人員專業性不足，缺乏足夠技術支撐，現場執法監測設備缺口嚴重等問題（詹瑜璞，2009；陳國華，2013）。安全監管是專業性很強的領域，靠傳統的官僚結構運作無法有效發現并處理安全風險。這種實際的執行力讓本來就在設計理念上存在硬傷的命令控制型監管系統更加雪上加霜。

被監管者方面，命令控制模式下的嚴厲制裁會阻止企業有效披露信息，因為披露風險信息增加了被發現和制裁的可能性，從而增加其成本。此外，也是更重要的一點，這種監督懲罰式的政企關系誘導行為者對制度采取更加理性計算的態度，進而擠出了自愿合作（Arlen & Kraakman，2012）。企業會依據規制要求的標準產生一種惰性，缺乏反饋潛在風險弱信號進行系統調整的動力。因此需要從治理思路上進行反思，重新找到能有效發現風險信號的任務承擔主體。

第三，需要建立一套彈性調整的動態監管制度結構，能夠將風險發現者的反饋及時進行評估，迅速作出相應的制度改良。這就要求改變當前監管者和被監管者安全監督工作相對脫離的分工關系（見圖1），監管者需要與被監管者建立更加緊密的合作關系，形成“基于管理的監管”的組織模式。

在上述三個方面，實驗主義治理框架作為替代方案具有良好的競爭力。

何謂實驗主義？ 一般說來，實驗主義治理是指一種臨時性目標設置與修正的遞歸過程（a Pecursive Process），這種遞歸程序基于對在不同環境中推進臨時性目標的不同方法展開比較的學習。實驗主義所應對的正是命令控制模式所無法解決的環境不確定性與多樣性的挑戰。最發達的實驗主義治理形式涉及一個多層級架構，其四要素在一個迭代循環中相互聯接。第一，大致的框架目標與計量它們實現程度的標準，是“中央”和“地方”單位根據與社會利益相關者協商，而共同臨時建立的。第二，地方單位被賦予以自己的方式追求這些框架目標的寬泛的自由裁量權。在規制體系中，“地方”單位（the Local Units）特指如企業這樣的私人行動者或者它們直接應對的地方當局。在提供服務的組織中，“地方”單位特指一線工作者，如教師、警察、社會福利工作者，或者監督他們的地區機構。第三，作為自由裁量權（This Autonomy）的條件，這些單位必須定期匯報它們的績效，并且參與同行評估，同其他使用不同方法實現相同目標的單位的成果進行比較。在它們沒有取得良好進展以符合公認指標體系的領域，地方單位被期望展示它們正在實施合適的修改措施。第四，目標、標準和決策程序自身，也被不斷擴展的行動者根據評估過程反映出的問題和展示的可能性而適時修正；并且，這個過程循環反復使用（Sabel & Zeitlin，2012）。其中，第二和第三個要素解決了風險信號發現主體的問題，而第一與第四個要素解決了動態監管結構的問題。

實驗主義受到豐田生產系統組織形態很大影響。該系統打破了命令控制型管理體系的組織前提，拒絕在決策系統和執行系統之間明確區分。它設想規則會在應用的過程中被持續性地改進，通過對規則偏差的診斷能夠發現系統性的問題并有機會進行系統性改進。在這一結構下，一線實踐者的地位將大大提高，由于打破了決策系統和執行系統的區分，他們一方面擁有了充分的自由裁量權，能在執行過程中持續不斷的發現并反饋問題，進行系統的修正與改進（Sabel & Simon，2011）。如果能夠實現這一組織革新，可以預期將能夠改變現有監管制度框架下運動式治理的失效現狀。

三、實驗主義治理在工業安全生產領域的應用案例

這種良好的替代方案應用于工業安全生產領域是如何運作的呢？接下來，筆者將以美國三里島事故之后核電領域實驗主義組織的發展經驗和高可靠性組織的實驗主義治理機制作為應用案例進行闡明。概括來說，就是建立一套基于并且監督企業自身的錯誤檢測與矯正機制的實驗主義機制——它要求企業根據關于在相似環境中安全故障的可用知識，為識別并減輕運行中可能的危害，發展出系統的、可供檢查的規劃。

美國在三里島核事故之后，整個行業進行了全面的反思，吸取了過度關注設備相關的安全因素（技術）而忽視人的因素（管理和培訓）的弊端。從管理角度進行了大力的組織革新，監管者方面，為了防止產業發展與產業監管雙重任務集于一身而導致發展壓倒監管的局面出現，原有的原子能委員會一分為二，成立了核能監管委員會。生產者方面，在事故發生9個月后自發成立了核能運營協會（INPO）來降低災難性事故的發生可能性。1988年10月，核能運營協會與核能監管委員會簽署備忘錄，為了雙方持續合作關系，共同構建一套核工業安全相關的經驗、信息、數據交換框架，在此基礎上，著名的標桿管理（Benchmarks）實驗主義制度得以建立。該制度的核心主體是行業的自組織核能運營協會。協會的主要活動包括匯聚組織成員企業的操作經驗，從中提取經驗教訓建立標桿，然后評估確認與每家核電站相匹配的標桿。每家企業的日常安全生產信息會通過網絡匯集到協會工作人員那里，從中發現可能的危險信號，經過危險源分析，找出可行的解決方案形成報告。同時會有同行評議機構派出專家組進駐企業聽取其對協會發布的危險源排查報告的回應，同行評議的結果會提交企業的董事會和經理層以確保批評意見得以盡快執行。這種定期的同行評議會形成行業內部持續的改進壓力。在這種行業內部管理系統下，官方的核能監管委員會雖然保有發布規范的權威，但是基本上直接采用核能運營協會提供的培訓、維護及相關事項的標準。這種實驗主義框架形成了良好的安全運營與產業監管的效果。（Osif & Baratta，2004；Dorf & Sabel，1998）

類似的實驗主義規制方式不僅限于核能領域，由于其在安全生產領域應用的普遍性，代表性的實驗主義組織的類型之一就是高可靠性組織。高可靠性組織主要是設計用來勝任那些核能發電，太空開發等要求極端嚴苛，不能出現任何差錯的任務，因為細微的操作故障可能帶來災難。這些組織的設計不是一成不變的，需要根據環境的變化來做出動態的調整，假如他們設定了一個所謂的常規，那么將演變為一種災難性的不可信。組織的關鍵機制是錯誤檢測與成因分析原則（Error-Detection and Root-Cause Analysis Disciplines），這種風險分析機制經由嚴密的事件通報系統而加強，該系統要求一線實踐者通知系統管理者有關“失控的”續發事件（險些發生的事件、或只因意外才沒有引發災難的意外事件）。系統規制者然后評估該事件，與一線實踐者協作以確定其根本原因，警示系統的其他行動者注意調查結果以及對于他們自己運作的潛在影響，并且定期評估針對這些警示的應對措施。（Sabel，2005.）通過這種方式就能將可能的風險因素消滅于萌芽之中。在工業安全領域，基于實驗主義理念的“過程安全管理 （PSM）”自實施以來已經取得了良好的效果。（Coglianese& Lazer，2003）

在實踐中，美國和西歐的實驗主義治理框架已經廣泛應用于核能、食品安全、航空航天等多個領域，因為在這些領域，科技和經濟的發展已經超越了現在用來保護關鍵性公共利益的市場與官僚機構的守護能力。傳統的官僚制和市場治理結構無法應對日益不確定性的政策環境，需要革新性的管理結構來解決變動環境下的新問題。（Sabel& Simon，2011）

四、比較：作為核心差距的弱信號提取能力

弱信號的有效提取是實驗主義在安全生產方面優于命令控制型模式的關鍵點，這也是我國當前生產安全治理的關鍵。

在理論上，實驗主義治理所追求的目標是可靠性（Robust），它與效率（Efficiency）——傳統的命令控制治理模式及競爭性替代方案最小主義治理模式所追求的目標——相對。效率是一個靜態概念，能以最低成本實現目標就是有效率的手段。但是當目標變得多樣而不能很好限定的時候談論所謂最優化或效率就變得意義不大了。取而代之的解決問題的手段衡量標準就變成了可靠性。它指的是在紛繁復雜的任務環境下得出最行得通的解決辦法。我們可以把可靠性理解為高度動態的效率。可靠性要求回應不僅僅是像價格那樣的強信號（靜態環境下效率的主要關注點），也需要回應類似于細微的、不規則的或偏差的弱信號。弱信號可能不能被市場價格顯示出來，它們與價格和其他的強信號不同，更加龐雜而多樣，要求充分的審議和復雜的判斷。保證安全性至關重要的一點就是要保證充分的弱信號搜集與研判，從上文的分析可以看出在這一點上，實驗主義組織具有無與倫比的優勢。相較而言，命令控制型模式則弊端立顯。

由于命令控制型的安全管理模式聚焦于指定性行為，所以實踐者對日常生產中可能存在的危險弱信號不敏感，更容易將其歸類為噪音，而非能反映系統性問題的線索。這種行為模式在生產安全中的缺陷容易以一線工作人員對系統性潛在風險的預判無力——對某些可能危及生產安全的陋習視而不見或見怪不怪——的方式表現出來。對弱信號的無視可能出于本身安全生產知識的缺乏（無法識別），也可能出于企業有意的隱瞞（未被告知），也可能是有能力識別卻缺乏系統性更正的力量（無力改變）。前兩者雖然性質不同，但都可歸結為企業培訓的問題，后者屬于管理結構（比如一線實踐者無法有效將系統性問題向上反映并得到良性反饋）和權力分布（比如工人無法有效敦促企業所有者降低生產安全風險）的問題，這些都會呈現在事故調查報告之中。

為證實上述推斷，筆者在國家安全生產監督管理總局網站公布的事故（調查處理）督辦結果中選取了2012年至今的化工類生產安全事故調查報告進行原因歸類分析。結果顯示，基本上每場事故均存在企業生產安全教育不到位問題或存在某些生產陋習，而實踐者對風險識別無力或未被告知的情況尤為普遍。“企業安全教育培訓不到位，未對職工進行有效培訓，沒有如實告知從業人員作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。”“安全教育培訓流于形式。許多操作人員對操作規程、工藝指標不熟悉，對工藝指標的含義不理解，對本崗位存在的危險、有害因素認識不足，以致操作過程不規范、操作記錄不完整。從業人員的安全素質和安全操作技能不高，安全培訓效果較差。”等等類似話語基本能夠在每件事故調查報告中出現，筆者在督辦結果列表中隨機抽取了十個案件的調查報告予以摘錄（見表1）。需要指出的是，國家安全生產監督管理總局網站公布的事故（調查處理）督辦結果并未涵蓋相應時間段所有的事故案件，而是造成重大社會影響安監總局督辦的案件。另外，選取化工類生產企業而非其他造成事故的諸如制鞋、制衣等企業是根據“最大可能案例 （Most-Likely-Case）”原則，化工企業因其高風險性，在風險識別、預判、修正方面相較于其他類企業更有可能做好，如果連這類企業都無法做到相應的要求，那么管理系統的核心矛盾將能被明顯的揭示出來。

五、結語：實驗主義應用于中國的前景與初步建議

應該看到，短期內我們無法革新乃至重塑現有的結構性框架，即使是監管制度本身按照實驗主義的要求重新排布，它還會受到相關政治因素的制約，比如基本的勞資結構，工人的權利保障問題。在天津爆炸事故發生后一則關于工人的報道細節值得反思：

（瑞海國際）這個公司有培訓，但培訓避重就輕，是遠遠不夠。張華這樣的老一些的工人可能知道的多一些，也僅僅知道必要的名稱，好分門別類堆垛罷了。一些新來的，那就知之甚少了。張華也不知道這些東西到底有多么“厲害”，多危險，因為，他自己說“誰知道危險這么大呢？！”這句話很好理解，把危險告訴工人，一些人就不敢干，或多要求加工資嘛。為啥是集裝箱罐體爆炸？因為，電石這樣的產品私企老板包裝會嚴格許多，害怕下雨導致巨大損失。常用的氣罐呢，價格較高，能修則修，能用就盡量用。這就導致極少量的罐體會出現泄露。叉車工張華也有證言：“瑞海公司的倉庫內平時發生小事故是常有的事，比如氣罐泄露或是小的火災。因此，這次剛開始大家都沒當回事，連隔壁‘中聯‘環發的人都涌到路邊看熱鬧。”此次火災爆炸，偶然中的必然。《爆炸疑團官員不知道的，讓工人說兩句事半功倍》， http：//www.szhgh. com/m/show.php？classid=50&id=93668&from=groupmessage &isappinstalled=0，2015年8月20日。

當一線實踐者勞動過程中必要的基本知情權都可以被剝奪的時候，妄談弱信號的收集只是一紙空文。好在“風險社會使得那些迄今為止還被認為是非政治性的東西，變得具有政治性”（貝克，2004）。公共安全、風險防控的地位提升將打開某些領域原來關閉的機會之窗。從這個角度上講，此次天津爆炸事件無論是在實驗主義制度搭建的政策層面，還是在實踐者主體性重建的政治層面都提供了一個良好的契機，雖然無力一蹴而就，但是我們可以在實踐中縮短常規維護性行為和變革結構性行為的距離，使其越來越開放和可修正，實現累積性的進步（昂格爾，2012）。

具體來講，我們可以優先在以下幾個方面進行政策改進：

第一，作為信息提取和反饋的基礎，首先要在工業安全生產過程中保障一線實踐者的知情權，在此基礎上通過必要的勞資管理結構調整，提升其在整個生產過程中的地位，可以從適度扁平化管理的方式開始，逐步發展為打破管理和執行的界限的實驗主義管理模式，發揮一線實踐者在弱信號收集反饋和系統改良上的作用。

第二，作為監管者應從監管思路上進行根本性改變，由“不出事”的邏輯轉變為系統性的“制度改進”的邏輯。這將根本上調整監管者與企業間的關系，由懲罰者變為合作者，政府通對參與企業計劃的協商修改、備案與監督執行等方式實行監管，以發現可能存在的潛在風險為首要目標，督促企業進行系統改良。

第三，通過內部規范動態提升與同行評議的方式實現加強行業自律的目標。上述政府監管方式除了要改變傳統的重視發證式審批的制度運作外，還將要求大批的專業性監管人員經常性的巡查，不僅短期內無法實現，而且如果只由政府人員承擔將增加大量行政成本，因此作為這一組織革新配套，行業協會的作用將日漸凸顯，具體運作方式可以借鑒美國核電產業核能運營協會的實驗主義管理模式。

參考文獻：

[1]苗金明，2009： 《中國安全生產規制理論及效果評估與實證研究》， 中國礦業大學。

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[4]詹瑜璞、孔繁燕， 2009：《基層安全生產監管體制研究——關于安全生產法律制度實施與完善的研究（一）》， 《中國安全科學學報》第10期。

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[13]Coglianese， C.， and D. Lazer， 2003， “Management Based Regulation： Prescribing Private Management to Achieve Public Goals”， Law & Society Review， pp. 691-730.

The Predicament of Industrial Safety Regulation and

Alternative Governance Planning：

Observation of Tianjin Blasts Based on Experimentalist Governance

Dong Chunxiao

（School of Public Policy & Management ， Tsinghua University）

Abstract：In recent years， production safety accidents in China take place frequently. Campaign-style governance does not effectively control accident frequency. It becomes a psychological expectation that there is an explosion after security investigation. The pre-judging of regularity of industry accident outbreak reveals an important problem which is the incompetence of command-and-control regulation in supporting public safety. Traditional regulation model is prescriptive regulatory institutional model， mainly concentrating on the prescriptive standard and can't extract weak signals from the diverse and changeable world. It may become disastrously unreliable if regulators or workers assume that invariant success is the result of following invariant routines. A new kind of regulation needs to be designed for overcoming the problem of prescriptive regulation in responding to ignorance and uncertainty. Experimentalist governance aiming at robustness is a more promising approach in the growing realm of policy challenges characterized by uncertainty about both the definition of the relevant problems and the solutions， which is widely applied in many policy areas such as nuclear energy， food safety and aerospace. Benchmarking management and High Reliability Organizations （HROs） would have some referential value for industrial security in China.

Key Words：Industrial Production Safety； Experimentalist Governance； Command-and-Control Regulation

責任編輯汪曉清