關節鏡下聯合自體和異體肌腱重建修復膝關節多發韌帶損傷的臨床觀察

廣東省梅州市人民醫院（514031）梁傳興 郭偉康 黃健 蔣煜青

膝關節多發韌帶損傷是下肢嚴重創傷疾病，易影響膝關節穩定性，若治療不當，可能誘發下肢功能障礙，直接影響著患者的正常生活[1]。關節鏡下韌帶重建修復術是治療多發性韌帶損傷的常見方式，已被臨床認可。韌帶重建移植物主要包括3種，即自體肌腱、同種異體肌健、人工韌帶，其中人工韌帶移植重建后可能出現組織不相容的現象，限制其使用范圍，自體肌腱、同種異體肌健的應用相對較為廣泛[2]。本文主要對比分析了關節鏡下聯合自體和同種異體肌腱重建修復膝關節的療效，以提高膝關節功能，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：①體格檢查、MRI檢查結果顯示為多發性韌帶損傷；②無關節鏡下韌帶重建修復術禁忌癥；③入院時主訴患膝疼痛、紅腫，且存在不同程度活動功能障礙；④了解并自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并其他關節疾病；②腫瘤、器質性病變者。

1.2 一般資料 選取2012年1月～2014年1月入院治療的膝關節多發性韌帶損傷患者70例作為研究對象，均為單膝損傷。其中男性為47例，女性23例，年齡為23歲～51歲，平均（31.05±2.64）歲，受傷至韌帶重建時間為26天～44天，平均（35.26±1.59）天。42例左膝，28例右膝。致傷原因: 19例運動傷，37例車禍傷，5例打擊傷，9例墜落傷。根據手術方式將患者分為自體肌腱組（38例）和同種異體肌健（32例），兩組年齡、受傷至手術時間、致傷原因等無明顯差異（P>0.05）。

1.3 治療方法 ①移植物準備。自體肌腱組：于脛骨結節內下方取手術切口，長度3厘米左右，分離皮下組織，顯露鵝足股薄肌半腱肌脛骨，取腱器切取半腱+股薄肌腱，并行修整、編織備用；異體肌腱組：取同種異體肌腱行60CO照射后，低溫保持，術前置入等滲鹽水中常溫解凍，編織備用。兩組均使用45N拉力牽拉預張，時間控制在10分鐘左右。②植入方式。輔助患者取仰臥位，行全麻或腰硬聯合麻醉，患膝呈屈髖45°、屈膝90°狀，經膝前內側入路，建立ACL脛骨隧道，術中在關節鏡輔助下明確關節、韌帶及滑膜等受損情況；經膝前外側取手術切口，經切口置入骨髓道定位器，定位于骨間內髁處，距離軟骨1～2厘米，并建立韌帶股骨隧道。關節鏡下，經肌腱束引入股骨隧道，并取可吸收螺釘固定，反復屈膝。由助手屈膝60°行向前抽屜實驗，并使用螺釘固定脛骨隧道內的肌腱束。將肌腱移植物引入關節腔，拉入股骨隧道內3厘米左右，取螺釘固定，并行拉緊處理。屈膝45°，固定脛骨索道內的肌腱束。修復MCL及外側結構。③術后康復。常規放置引流管，患肢膝關節支具固定于15°～30°，逐漸調整固定角度，盡早輔助患者行被動訓練，并向主動活動過渡。

1.4 觀察指標 ①記錄兩組手術時間、持續發熱時間、住院時間；②術前及術后12個月觀察膝關節活動度及并行Lysholm評分及國際膝關節文獻委員會(IKDC）評分；③術后12個月行患膝關節被動角度再生實驗：輔助患肢取仰臥位，佩戴眼罩和耳機，將患肢膝關節置于CPM機上，暴露患肢，足部和膝上8厘米處固定，現被動置于某一角度，并停留的5秒，作為測試位置。從0°開始以1.5°/s速行被動屈曲活動，患者感覺達到測定角度時記錄角度數，記錄60°、90°側測定角度與患者感知角度間的差值。

1.5 統計學方法 將文中相關數據輸入到統計學軟件SPSS19.0中進行分析，計量資料采用（±s）表示，t檢驗，P<0.05提示有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間、發熱時間、住院時間 兩組住院時間無明顯差異（P>0.05)，自體肌腱組手術時間為（91.06±5.29）min較異體肌腱組長，發熱時間為（4.29±2.21）d較對照組短，差異具有統計學意義（P<0.05)，見附表1。

附表1 兩組臨床療效對比

2.2 膝關節活動度、Lysholm評分、IKDC評分 兩組術后12個月膝關節活動度、Lysholm評分、IKDC評分無明顯差異，不具統計學意義（P>0.05)，見附表2。

附表2 兩組術后12個月膝關節活動度、Lysholm評分、IKDC評分對比

2.3 膝關節被動再生實驗 自體肌腱組術后3個月在60°、90°時被動角度分別為（3.07±0.72）°、（3.24±1.03）°較異體肌腱組低，差異具有統計學意義（P<0.05)；術后12個月患膝被動角度無明顯差異不具統計學意義（P>0.05)，見附表3。

附表3 兩組術后3個月和術后12個月患側膝關節被動再生實驗對比

3 討論

膝關節多發性韌帶損傷是臨床較為嚴重的下肢損傷，早期行關節鏡下韌帶重建修復術并加強術后康復訓練是提高膝關節穩定性的有效方式[3]。韌帶重建移植物的類型較多，但都需經過移植物壞死、再血管化、細胞增殖、再塑四個階段，生物力學強度也會隨抑制時間的延長而上升[4][5]。

本組研究中，主要對比分析了關節鏡下自體和異體肌腱修復重建膝關節韌帶損傷的效果，發現兩組住院時間無明顯差異（P>0.05)，自體肌腱組手術時間為（91.06±5.29）min較異體肌腱組長，發熱時間為（4.29±2.21）d較對照組短，差異具有統計學意義（P<0.05)。兩組術后12個月膝關節活動度、Lysholm評分、IKDC評分無明顯差異，不具統計學意義（P>0.05)。張義龍等[6]分析自體與同種異體肌腱重建膝關節前交叉韌帶的效果，發現兩組近期療效相同，與本研究結果相符。自體肌腱和異體肌腱是臨床常用的韌帶重建移植物，在重建修復膝關節多發韌帶損傷中具有較高的應用價值。自體肌腱主要來源于半腱肌和股薄肌，具有彈性好、強度高等特點，可提高膝關節功能。然而，有報道指出，若患者合并內外側付韌帶損傷，取自體肌腱移植治療，可能誘發肌無力、膝關節不穩等癥狀[7]。不同于自體肌腱，異體肌腱可根據需要取材，對患者原有肌腱功能的損傷較小，能夠縮短手術時間，還可有效改善自體肌腱來源受限的現象。但同種異體肌腱抑制可能誘發力學強度延遲、術后再斷裂等，限制了其使用范圍。諸多研究表明，因同種異體肌腱的各項研究還不成熟，無法明確適應癥范圍，還有待結合患者的并發癥、排斥反應、參加體育運動時間、遠期療效等進行深入分析[8][9]。

本組研究中，自體肌腱組術后3個月在60°、90°時被動角度分別為（3.07±0.72）、（3.24±1.03）較異體肌腱組低，差異具有統計學意義（P<0.05)；術后12個月患膝被動角度無明顯差異不具統計學意義（P>0.05)。研究結果顯示，自體肌腱重建后膝關節本體感覺恢復時間較同體異種肌腱早，但遠期效果明顯差異。國內研究表明，自體肌腱移植后可在21天左右出現在血管化，而同種異體肌腱的時間延遲，但隨著移植時間的延長，膝關節功能恢復無明顯差異[10][11][12]，與本研究結果相符。

綜上所述，關節鏡下自體和同體肌腱移植的近期效果大致相同，但兩種移植方式均有其優缺點，臨床可根據患者的年齡、膝關節受損情況、手術經驗等選擇合適的移植方式，達到提高手術效果的目的。