序貫性機械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征的護理探討

江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院（211300）趙紅

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征，難以用常規(guī)氧療糾正[1]。目前有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣模式在治療ARDS的效果已經(jīng)得到廣泛認(rèn)同。因此隨著隨著機械通氣技術(shù)的不斷提高，對相應(yīng)的護理措施也提出了更高的要求，尤其是重癥監(jiān)護室的護理人員對機械通氣知識的掌握是保證病人安全度過機械通氣的急性期到撤離呼吸機的重要手段。本研究旨在探討序貫機械通氣模式在治療ARDS的護理措施，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月～2014年12月我院確診ARDS患者30例，男性16例，女性14例；年齡55歲～71歲，平均（62.6±8.5）歲，臨床主要癥狀為呼吸急促，口唇發(fā)紺、胸悶、意識不清等。納入標(biāo)準(zhǔn) ①全組患者均經(jīng)臨床和影像學(xué)確診為ARDS，并符合2012年柏林制定的ARDS標(biāo)準(zhǔn)[2]；②發(fā)病原因為外傷6例，肺部感染及誤吸24例；③基礎(chǔ)疾病為社區(qū)獲得性肺炎（CAP）14例、慢性阻塞性肺病（COPD）12例，2型糖尿病3例，腦中風(fēng)后遺癥1例。

1.2 治療方法 所有患者于重癥監(jiān)護病房采取氣管內(nèi)插管，給予同步間歇指令通氣（SIMV）+呼氣末正壓通氣（PEEP）+壓力支持通氣（PSV）。在機械通氣過程中給予振動排痰，1次/6 h，10 min/次，并保持氣道峰壓低于35～40 cmH2O。當(dāng)患者病情穩(wěn)定后，采取自主呼吸試驗。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄比較全組患者治療前和治療24h后的心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP）、動脈血氧分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（OI）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組ARDS患者治療24h后RR、MAP、HR、PaCO2和OI各臨床指標(biāo)與治療前比較，均有所改善，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見附表。

3 護理措施

3.1 心理護理 ARDS發(fā)病較急，病情發(fā)展較快，易產(chǎn)生激越反應(yīng)，并且呼吸機帶來的不適，使患者產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮等負(fù)性心理狀態(tài)，因此做好心理護理至關(guān)重要[3]。護理人員應(yīng)多與患者交流，用手勢或用寫字板書寫等方式進行交談，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療[4]。

3.2 一般護理 ①妥善固定氣管插管，經(jīng)口氣管插管時口腔內(nèi)放牙墊，防止阻塞氣道。②氣囊充氣后要監(jiān)測氣囊壓同時記錄注氣量，每12 小時放氣囊1次或24h1次，每次5～10 min。③在機械通氣過程中，吸痰是保持呼吸道通暢的必要措施，在呼吸機高壓報警、心電監(jiān)測中血氧飽和度明顯下降、可聞及痰鳴音、患者咳嗽并表示有痰，有以上情況之一者，應(yīng)即吸痰。④氣道濕化的目的是保持氣道的溫濕度，保持氣道的生理功能及稀釋呼吸道分泌物，有利于痰液的咳出、吸引，防止痰痂堵塞氣管，每天霧化吸入3～4次。

3.3 嚴(yán)密病情觀察 24h動態(tài)觀察記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO2及心電變化。患者常出現(xiàn)低血壓和尿量減少，給予體液治療。護理中準(zhǔn)確記錄24 h 出入量，控制輸液速度，輸液時肺動脈壓維持在10.3～11.8 mmHg，以指導(dǎo)輸液計劃，制定和補充白蛋白等膠體溶液。

3.4 撤機 撤機前補充足夠的營養(yǎng)以增加呼吸肌的力量，鍛煉患者的呼吸肌，撤機后4h內(nèi)禁飲以防嗆咳。以臥床休息為主，鼓勵患者咳痰，保證充足的營養(yǎng)攝入。根據(jù)不同患者的病情，選用合適的撤機方法。最常用主要為直接停機、單獨T管法或T管聯(lián)合CPAP法、SIMV及PSV。一般為單獨使用上述方法或聯(lián)合、序貫使用上述幾種方法完成撤機過程，同時檢測患者血氣結(jié)果及其他生命體征

附表 30例ARDS患者治療前后臨床指標(biāo)比較

附表 30例ARDS患者治療前后臨床指標(biāo)比較

注：與治療前比較，aP＜0.05。

時間 n RR(次/分) MAP(mmHg) HR(次/分) PaCO2 (mmHg) OI(mmHg)治療前 30 25.4±2.6 91.1±2.6 116.3±2.6 82.8±2.6 114.5±2.6治療后 30 20.1±2.6a 88.5±2.5a 95.4±13.5a 38.4±5.5a 233.7±6.5a

3.5 小結(jié) 機械通氣是治療ARDS 最主要手段之一，機械通氣能夠及時、迅速、有效地緩解患者的病情，糾正嚴(yán)重的低氧血癥，是挽救ARDS患者生命的關(guān)鍵。我們的護理體會是：嚴(yán)密觀察病情，同時通過與患者交流溝通，以此減輕患者的負(fù)面心理， 增強了戰(zhàn)勝疾病的信心，調(diào)節(jié)好呼吸機參數(shù)，糾正低氧血癥，提高了通氣效果，增強了患者對護士的信賴感，使患者真正體會到醫(yī)護人員的真誠愛心與呵護，建立了良好的護患關(guān)系，對ARDS患者的康復(fù)有著積極的意義。