冠狀動脈旁路移植術同期行心臟瓣膜手術治療冠心病合并心臟瓣膜病變的臨床分析

張國報　喬剛　夏東升

[摘要] 目的 探討冠狀動脈旁路移植術同期行心臟瓣膜手術治療冠心病合并心臟瓣膜病變的臨床價值。 方法 整群收集該院2013年4月—2015年4月心臟外科行冠狀動脈旁路移植術同期進行心臟瓣膜手術的病例82例，收集術后相關心臟功能狀態指標分析、術后相關并發癥癥情況。 結果 心胸比、左心室舒張末期前后徑（LVD A-P）、左心房收縮末期前后徑（LAS A-P）較術前明顯降低（P<0.05），而左室射血分數較術前也降低（P<0.05）；冠狀動脈旁路移植術同期行心臟瓣膜手術術后并發低心排綜合癥3例、肝功能不全2例、腎功能不全4例、肺功能不全5例、胸腔積液12例、二次開胸2例、死亡2例。結論 冠狀動脈旁路移植術同期行心臟瓣膜手術治療冠心病合并心臟瓣膜病變具有較為確切的臨床有效性，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 冠狀動脈旁路移植術；心臟瓣膜病；同期手術；瓣膜置換術；瓣膜成形術

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）09（b）-0074-03

[Abstract] Objective To investigate the coronary artery bypass line during the same period of heart valve surgery in the treatment of coronary heart disease with heart valve disease value. Methods Collected in our hospital during April 2015-04， 2013 in our hospital cardiac surgery coronary artery bypass transplantation cases of heart valve surgery in 82 cases during this period， the collection of postoperative cardiac function index analysis， related to postoperative complications. Results Before and after cardiothoracic ratio and left ventricular end-diastolic diameter （LVD A - P）， left atrial systolic diameter （LAS A-P） before and after the end of the preoperative significantly decreased （P < 0.05）， and left ventricular ejection fraction compared with preoperative also lower （P < 0.05）； Coronary artery bypass line during the same period of heart valve surgery complicated with low cardiac syndrome （3 cases）， hepatic insufficiency in 2 cases， renal insufficiency in 4 cases， 5 cases of pulmonary insufficiency， 12 cases pleural effusion， secondary thoracotomy in 2 cases， 2 cases died. Conclusion Coronary artery bypass grafting in the same period underwent surgical treatment of coronary heart disease with heart valve heart valve disease with a more exact clinical effectiveness， in this paper， the experimental results that this method effectively only， if it is concluded that the results of the comparative significance， and should set controlled trials， with conventional treatments for the statistical analysis of related indicators， to prove that this article conclusion] worth clinical promotion.

[Key words] Coronary artery bypass grafting； Heart valve disease； At the same time operation； Valve replacement； Valvuloplasty

隨著我國人口老齡化的進展，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并心臟瓣膜病的發生率逐漸升高，相關臨床病例報道研究發現，二尖瓣或者主動脈瓣疾病合并冠心病的發生率約12%～15%[1-2]，對于此類患者的治療臨床上主張采用冠狀動脈旁路移植術聯合同期心臟瓣膜手術。但此類手術時間長、術后并發癥多、手術危險系數大，相關臨床研究較少[3]，該研究通過收集該院2013年4月—2015年4月期間于心臟外科行冠狀動脈旁路移植術同期進行心臟瓣膜手術的臨床資料，進而揭示聯合手術的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料endprint

整群收集該院心臟外科行冠狀動脈旁路移植術同期進行心臟瓣膜手術的病例82例，其中男性58例，女性24例，年齡分布為56～72歲，平均年齡為（64±3.4）歲。其中單支病變43例，雙支病變21例，三支病變18例，合并風濕性瓣膜病32例、缺血性瓣膜病34例、退行性瓣膜病16例。術前NYHA心功能分級：II級22例、III級32例、Ⅳ級21例，同時合并高血壓43例、糖尿病31例、室性心律失常21例、慢性腎功能不全16例、慢性阻塞性肺通氣障礙疾病14例、腦血管病史11例、高血脂病例47例。

1.2 手術方法

胸部正中切口，在全麻下、中低溫體外循環下行冠狀動脈旁路移植術同期行心臟瓣膜手術，心肌保護采用主動脈根部灌注或者左右動脈開口直接灌注4：1含血高鉀停跳液，經右上肺靜脈放置左室引流管，完成靜脈橋的遠端吻合。左側乳內動脈與前降支吻合后臨時鉗夾，之后行瓣膜置換術。搭橋數目為（2.5±0.24）/人，同期行二尖瓣置換術34例、主動脈置換術21例，二尖瓣聯合主動脈瓣置換17例，同期行三尖瓣成形術23例。運用機械瓣膜54例、生物瓣膜28例。開放升主動脈阻斷鉗同時開放左乳內動脈鉗后，心臟復跳78例（95.1%）。應用側壁鉗完成靜脈橋的近端吻合。

1.3 統計方法

數據采用SPSS17.0統計軟件處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，進行t檢驗，計數資料用率（%）表示，采取χ2檢驗，P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后相關心臟功能狀態指標分析

對于82例進行冠狀動脈旁路移植術同期行心臟瓣膜手術病人相關心臟功能狀態指標進行分析后發現，心胸比、左心室舒張末期前后徑（LVD A-P）、左心房收縮末期前后徑（LAS A-P）較術前明顯降低（P <0.05），而左室射血分數較術前也降低（P <0.05）。見表1。

2.2 術后相關并發癥癥情況分析

82例患者術后相關并發癥情況分析結果發現，冠狀動脈旁路移植術同期行心臟瓣膜手術術后并發低心排綜合癥3例、肝功能不全2例、腎功能不全4例、肺功能不全5例、胸腔積液12例、二次開胸2例、死亡2例。見表2。

3 討論

冠狀動脈旁路移植術同期行心臟瓣膜手術治療冠心病合并心臟瓣膜病變為較為理想的手術方式，但是相比于單純二尖瓣或者主動脈瓣膜置換以及成形術，或者單純冠狀動脈旁路移植術，同期聯合手術的手術時間長、心肌缺血時間長、術后過程復雜，其危險系數顯著增加[4]。近年來多數臨床病例報道研究表明，冠狀動脈旁路移植術同期行心臟瓣膜手術是冠狀動脈移植術的臨床獨立風險因素[5]， 朱佳龍等[6]學者報道其聯合手術的術后死亡率為3.5%～5.5%。該研究重在探討心臟瓣膜手術同時進行冠心病手術的臨床價值。

該研究通過收集2013年4月—2015年4月該院心臟外科行冠狀動脈旁路移植術同期進行心臟瓣膜手術的臨床資料，分析后發現，心胸比、左心室舒張末期前后徑（LVD A-P）、左心房收縮末期前后徑（LAS A-P）較術前明顯降低（P <0.05），提示同期手術的臨床療效較為確切，但左室射血分數同時下降，主要考慮同期手術對于患者各個器官的創傷較大，LVEF的改善需要一定的時間[7]，Kadric N等[8]研究者在回顧性分析了70例冠心病合并心臟瓣膜病的臨床診治資料后發現，主動脈根部灌注或者左右動脈開口直接灌注4：1含血高鉀停跳液，并按照靜脈橋進行灌注，在右上肺靜脈放置左心引流管能顯著改善心肌保護效應，這與本次實驗的手術方式一致，該次同時觀察到術后心肌自動回復跳動病例數為78例（95.1%），與張楊楊[9]等學者的結論相似。

對于相關術后并發癥的研究發現，冠狀動脈旁路移植術同期行心臟瓣膜手術術后并發低心排綜合癥3例、肝功能不全2例、腎功能不全4例、肺功能不全5例、胸腔積液12例、二次開胸2例、死亡2例，Osnabrugge R L等[10]研究者認為，同期手術術后應及時關注心肺、肝腎、腦等部位的并發癥，注意減少術后心肌耗氧量，酌情使用強心、縮血管、利尿等血管活性藥物，周維正等[11]學者認為，同期手術術后對于腎功能不全的病人及時進行血透等治療，適當補充鉀鎂等電解質以降低心律失常的發生率，對于室性心律失常應及時采用乙胺碘呋酮抑制室性異常起搏。

綜上所述，冠狀動脈旁路移植術同期行心臟瓣膜手術治療冠心病合并心臟瓣膜病變具有較為確切的臨床有效性，但應同時完善圍手術期準備以降低術后并發癥的發生。

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[10] Osnabrugge R L， Arnold S V， Reynolds M R， et al. Health Status After Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients at Extreme Surgical Risk[J]. JACC： Cardiovascular Interventions， 2015，8（2）：315-323.

[11] 周維正，唐昊，徐志云. 老年患者同期行冠狀動脈旁路移植術和瓣膜手術[J].中國臨床醫學，2011（2）：156-157.

（收稿日期：2015-06-10）endprint