試析病歷檔案首頁的質量與編碼

文/北京市昌平區婦幼保健院 和興蘭

試析病歷檔案首頁的質量與編碼

文/北京市昌平區婦幼保健院 和興蘭

【摘要】目的：分析怎樣書寫病歷檔案首頁，保證病歷檔案首頁的質量；結果：探討住院病歷檔案首頁的質量的可行方法，掌握疾病編碼的分類原則；結論：加強質量監督管理，有利于臨床醫師病歷檔案首頁的書寫規范和病歷檔案編碼人員的準確性。

【關鍵詞】病歷檔案；質量；ICD編碼

病歷檔案首頁是病案的濃縮，是病案信息的核心部分。病歷檔案首頁數據是昌平區婦幼保健院各種統計報表的原始資料，它體現了病歷書寫質量和病歷檔案管理的水平。如何提高病歷檔案首頁的質量與編碼，必須從臨床醫生規范填寫病歷檔案首頁的準確性、完整性入手，提高病歷檔案管理質量，通過對病歷檔案首頁及ICD編碼進行質量試析。

一、病歷檔案首頁的書寫質量

（一）成立病歷檔案質控領導小組。昌平區婦幼保健院病歷檔案質控領導小組設在質控科，業務院長為組長，質控科科長為副組長，各樓層設立質控員，各病區指定一名病歷質控員，負責所在病區的病歷檔案首頁書寫質量，并對形成的病歷進行檢查，監督醫護人員完善病歷。

（二）制定病歷檔案管理制度。昌平區婦幼保健院制定病歷檔案管理制度，病歷形成時間、病歷檔案質量審核、收集、保管、利用，用醫院制度約束，獎優罰劣，保證病歷檔案首頁的書寫質量。醫務人員書寫病歷，按照《病歷書寫基本規范》書寫做到字跡清晰，科主任及相關醫生簽字，護理人員記錄與醫師的記錄保持一致。舉辦書寫病案展覽，選出優秀的病案在院里展覽，為醫護人員提供直觀、便利的學習平臺。質控領導小組定期到各病區檢查病歷檔案首頁的質量進行考核，考核質量與獎金掛鉤。

（三）病歷檔案首頁歸檔的正確性。病歷檔案質控員對已完成的住院病歷，進行首頁質量檢查和ICD編碼檢查，首頁填寫合格及編碼員完成編碼后，未經授權任何人員不能修改首頁；如果醫生需要修改，則提出申請，審核準許后可以修改。質控員如果發現首頁缺陷，檢查的問題類型（主要診斷、次要診斷、出院情況、醫院感染、病理診斷、手術操作項目、搶救及搶救成功次數、診斷符合情況等）中詳細寫出問題所在，將質量問題信息迅速反饋給醫生，醫生對指出的問題進行修改完善，并且將完善信息傳遞給編碼員，編碼員審核正確后保存。醫生在規定時限（48小時內）予以修改病歷檔案，以確保計算機打印紙質病案首頁歸檔填寫的正確性。

（四）加強醫院職工的法律意識。病歷檔案是醫護人員在醫療過程中的真實記錄，醫護人員和病歷檔案管理人員都應認識到病歷檔案質量的重要性及在醫院管理中的地位。

二、疾病分類ICD編碼的準確性

（一）疾病分類編碼的重要性。疾病分類編碼是病歷檔案管理工作中最重要的部分，在臨床、教學、科研及醫療質量控制中起著無可代替的作用。昌平區婦幼保健院病歷檔案編碼采用國際疾病ICD-10分類和ICD-9手術分類方法，并對住院病歷檔案首頁的各項診斷逐一編碼。編碼員的準確性，直接影響病歷檔案首頁的質量。主要診斷的選擇，臨床醫師要熟練掌握ICD編碼分類，按疾病編碼原則給出主要診斷和次要診斷。選擇危害患者生命最大，花費醫療費用多，住院時間長的疾病為主要診斷。編碼人員遇到一些不合理的診斷或疑難的編碼，要查閱病歷的詳情，多與臨床醫師溝通，做到編碼的準確性。

（二）健全規范編碼數據庫。1.昌平區婦幼保健院ICD編碼庫不健全，有的診斷編碼數據庫查找不到，不能過度依賴于計算機內的ICD分類編碼庫，醫院的編碼人員應加強意識，經常維護ICD分類數據庫，ICD編碼庫才能健全規范，ICD編碼應用才能準確。2.學習培訓ICD編碼。昌平區婦幼保健院定期對醫務人員和病歷檔案管理人員進行ICD疾病編碼知識培訓，掌握ICD-10的分類原則，提高編碼水平，掌握工具書的查閱方法，在書寫疾病診斷時加以應用。學習臨床醫學知識和基礎醫學知識，從而準確、規范地進行分類，保證統計數據的真實性和可靠性。

（三）加強病歷檔案的質量控制。病案科指定專職病案質控員，每日隨機抽查50份病歷檔案，包括主要診斷的選擇、診斷的順序、出院診斷的完整、ICD-10編碼的準確性。審核中發現無法確定的信息時，及時與主管醫師聯系，確認或更正信息后再進行錄入。發現錄入信息不全、錯錄、誤錄的及時通知病案錄入員更正。每月將檢查情況匯總，與臨床科室或醫師溝通，解決存在的問題。每月將檢查情況在科內通報，與績效工資掛鉤，提高醫師ICD-10編碼質量和病歷檔案管理質量。

隨著醫院對病歷檔案管理的重視和規范，對病歷檔案首頁質量和疾病編碼的準確性要求越來越高。病歷檔案管理人員在每個環節控制中發揮著主導作用。編碼員不但學習專業知識，還要豐富臨床醫學知識，不斷探索與總結，實踐中提升編碼水平。

參考文獻：

[1] 林海麗,劉克薪.病案首頁在線質控及ICD編碼構想[J].中國病案，2012，13(6):18~19.

[2] 余武南.試析病歷檔案的全程管理. 北京檔案，2011，12：33~34.

[3] 袁江紅，劉翠玲.疾病編碼的影響因素及改進對策[J].中國病案2012,13(6):26~27.

[4] 周軍，劉勁紅.影響病案首頁數據采集質量的因素與對策[J].中國病案2012，13（1）：18~19.