腰-硬聯合麻醉兩點法在腰椎間盤手術中的應用

耿光星* 李 欣 周 娟

（江蘇省洪澤縣醫院麻醉科，江蘇 洪澤 223100）

腰-硬聯合麻醉兩點法在腰椎間盤手術中的應用

耿光星* 李 欣 周 娟

（江蘇省洪澤縣醫院麻醉科，江蘇 洪澤 223100）

目的 單純硬膜外麻醉與腰-硬聯合麻醉兩點法在腰椎間盤手術中應用的安全性及可行性的比較。方法 選擇50例ASAⅠ～Ⅱ級、年齡30～59歲擬行L4～L5間隙，進行椎管探查，髓核摘除的患者。隨機分兩組，每組25例。A組于T12～L1間隙行硬膜外穿刺，向頭側置管，用藥為0.75%羅哌卡因。B組于T12～L1間隙行硬膜外穿刺，向頭側置管，L2～3椎間隙穿刺行腰麻。腰麻用藥為0.5%布比卡因1.5～2 mL，硬膜外用藥為0.75%羅哌卡因。觀察兩組麻醉起效時間，其感覺阻滯情況和不良反應；麻醉平面固定后15 min患者的HR、MAP變化；術中患者訴異感的發生率。結果 B組聯合麻醉感覺阻滯起效時間為平均為3 min左右，運動與痛覺阻滯完善時間為5 min左右；明顯短于A組（P＜0.05）。麻醉平面固定后血壓下降幅度B組小于A組，HR無明顯變化。術中進行神經根分離時B組無明顯的激惹痛，A組84%出現觸電等異感（P＜0.05）。結論 兩點阻滯法麻醉方式有起效快、效果確切的優點，術中患者無異感，可用于腰椎間盤髓核摘除手術。但因術中俯臥位要嚴密觀察呼吸及血流動力學的變化。

兩點法；腰-硬聯合；腰椎間盤手術

近年來，蛛網膜下隙與硬膜外聯合阻滯麻醉已廣泛應用于經腹盆腔手術，并取得滿意效果。腰-硬聯合麻醉（CSEA）具有腰麻和硬膜外麻醉的雙重優點[1]，本研究通過比較單純硬膜外與兩點法腰-硬聯合麻醉方式對擬行腰椎間盤突出髓核摘除手術患者術中循環系統變化及術中異感發生率，探討其臨床應用的安全性及可行性。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇腰椎間盤突出癥50例（男38例，女12例）；年齡30～59歲；體質量45～70 kg；ASAⅠ～Ⅱ級；術前無嚴重肝腎及呼吸循環系統疾病。患者隨機分兩組，年齡、性別、ASA分級及手術前血壓、心率無統計學差異（P＞0.05）。見表1。

1.2麻醉方法：麻醉前常規用藥。入室后開通靜脈通路，監測MAP，HR，SPO2，ECG，吸氧。A組選擇T12～L1間隙穿刺。穿刺成功后向頭端置入硬膜外導管3～3.5 cm，給予0.75%羅哌卡因3 mL，觀察有無不良反應。5 min后，分次給予0.75%羅哌卡因10～16 mL。控制麻醉平面T8以下。B組選擇T12～L1穿刺，穿刺成功后向頭端置入硬膜外導管3～3.5 cm，固定好；選擇L2～3行硬膜外穿刺成功后置入腰穿針，將0.5%布比卡因1.5～2 mL加入回抽的腦脊液共3 mL注入蛛網膜下腔，退出穿刺針。平臥后通過改變體位調節麻醉平面T8以下，5 min后平面未到T8者，向硬膜外注入0.75%羅哌卡因3 mL，觀察有無局麻藥中毒反應后，給予0.75%羅哌卡因調整麻醉平面達T8。麻醉平面固定后患者翻身轉為俯臥位，根據手術需要，通過硬膜外管給藥（0.75%羅哌卡因）維持麻醉。如出現血壓下降＞30%，則給予麻黃素處理;若心率下降至＜50次/分，則給予阿托品處理。

1.3觀察指標：監測注藥15 min后的心電圖（ECG）、心率（HR）、無創血壓（MAP）和脈搏氧飽和度（SpO2）。觀察患者痛覺阻滯起效時間，記錄麻醉與手術并發癥如低血壓、心率下降及心電圖的變化。俯臥位后，觀察手術過程中進行神經根分離時，患者對手術刺激的反應，有無激惹痛。

1.4統計分析：采用SPSS19進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

麻醉效果：全部病例麻醉效果滿意。A組痛覺阻滯起效時間（6.6 ±1.3）min。運動與痛覺阻滯完善時間為（15.6±1.4）min，整個手術過程中給予0.75%羅哌卡因（16.7±2.4）mL。B組痛覺阻滯起效時間（3.0±0.7）min，運動與痛覺阻滯完善時間為（5.2±0.8）min；局麻藥用量：0.5%布比卡因1.5～2 mL，0.75%羅哌卡因（5.3±2.2）mL。用量為A組的三分之一。

A組與麻醉前比，注藥15 min后MAP下降32%，B組注藥15 min后MAP下降27%。兩組血壓變化有統計學差異（P＜0.05）見表2；兩組麻醉起效時間，B組明顯短于A組（P＜0.05），見表3。患者SpO2變化無統計學差異。A組在術中患者84%出現激惹痛，B組在術中28%出現觸電，麻木等異感，少數有輕度出現不適感。兩組有明顯的統計學差異（P＜0.05），見表4。

表1　兩組患者一般情況比較

表2　兩組患者麻醉15 min后平均動脈壓（MAP）的變化

表3　兩組患者起效時間的比較

表4　兩組患者術后有無異感的比較

3　討論

腰椎間盤突出癥是下腰痛伴或不伴下肢牽涉痛的常見因素。約有10%的患者最終需要手術。傳統的后路開窗椎間盤髓核切除術是經典，效果顯著的手術方法。此類手術，以往多采用全麻或單純硬膜外阻滯。而脊柱手術需要俯臥位，全麻抑制患者保護性反射，可能存在壓迫軟組織（眼，額，乳房，會陰部）的潛在風險。且術中氣管導管有扭曲，滑脫的可能，增加了麻醉風險。術中保留了患者的意識，避免了軟組織的壓迫，也就避免了不必要的傷害。單純硬膜外麻醉血壓下降幅度大，且術中在進行顯露神經根和椎間盤突出物[2]的操作時，有難以忍受的激惹痛。腰麻聯合硬膜外阻滯，既保留了腰麻起效快，鎮痛與肌松完善的優點，也便于調節麻醉平面，防止麻醉平面過高。硬膜外導管按需追加局麻藥可彌補單純腰麻阻滯平面或阻滯時間不夠的情況。能完成長時間手術。局麻藥用量通常為單純硬膜外阻滯的1/3[3]，血漿中局麻藥濃度較低，大大減少了局麻藥中毒的發生率[4]。少數患者在手術時間過長后出現疲勞，不適，少量鎮靜后即好轉。

因此，兩點法腰麻-硬膜外聯合阻滯具有用藥量小，起效快，效果確切，患者舒適等優點，值得在腰椎間盤手術中推廣應用。

[1] 郭曲練,姚尚龍,王國林.臨床麻醉學[M].北京:人民衛生出版社, 2011:144.

[2] 陽紅衛,百念岳,程智剛.連續蛛網膜下腔和硬膜外腔術后鎮痛的臨床比較[J].中國疼痛醫學雜志,2005,11:242-243.

[3] 賈連順.現代脊柱外科學[M].北京:人民軍醫出版社,2007:825.

[4] 杭燕南,莊心良,吳新民.當代麻醉學[M].上海:上海科學技術出版社,2002:939.

R697.3

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1671-8194（2015）36-0128-02

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