不同入路方式治療胸、腰椎脊柱結(jié)核的臨床效果研究

熊英輝 劉建平 唐華軍 張 特 盧林軍 吳禮揚(yáng)

（廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院骨科，廣東 韶關(guān) 512026）

不同入路方式治療胸、腰椎脊柱結(jié)核的臨床效果研究

熊英輝 劉建平 唐華軍 張 特 盧林軍 吳禮揚(yáng)

（廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院骨科，廣東 韶關(guān) 512026）

目的 探討三種不同入路手術(shù)治療胸、腰脊柱結(jié)核的臨床效果。方法 2012年6月至2014年6收治的54例脊柱結(jié)核患者，三組患者年齡、體質(zhì)量、病程等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)一進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，2周后根據(jù)分組，分別進(jìn)行前入路手術(shù)、后入路手術(shù)、前后聯(lián)合入路手術(shù)，記錄三組患者的手術(shù)時(shí)間及出血量，采用脊髓損傷分級(jí)評(píng)價(jià)（FRANKEL）對(duì)患者術(shù)前術(shù)后進(jìn)行評(píng)級(jí)。結(jié)果 三種手術(shù)平均手術(shù)按時(shí)間長(zhǎng)短依次為前后聯(lián)合入路耗時(shí)最長(zhǎng)，后路次之，前路最短；出血量后路手術(shù)最少，前路次之，聯(lián)合入路最多，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三組患者術(shù)前分級(jí)P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后分級(jí)可見(jiàn)三組患者病情均有好轉(zhuǎn)，三組均無(wú)A級(jí)病例；B級(jí)病例僅第一組有1例；C級(jí)第一組、第三組各1例；D級(jí)第一組、第二組各3例，第三組2例；E級(jí)第一組13例，第二組、第三組各15例。術(shù)后三組比較P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，每組術(shù)前術(shù)后分級(jí)比較P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 三組患者臨床治療效果差異較小，但手術(shù)時(shí)間、出血量各有不同，可以根據(jù)患者個(gè)體差異進(jìn)行選擇最佳手術(shù)方案。

脊柱結(jié)核；手術(shù)；入路

脊柱結(jié)核大多是一種繼發(fā)性病變，由結(jié)核桿菌引起，導(dǎo)致脊柱椎體發(fā)生損壞，多繼發(fā)于肺結(jié)核，極少數(shù)繼發(fā)于消化道結(jié)核、胸膜結(jié)核等。多發(fā)于兒童，30歲成年人發(fā)病概率明顯減少，近年50～60歲的老年人發(fā)病率也有所上升[1]，主要發(fā)病部位為腰椎、胸椎的椎體部分。脊柱結(jié)核主要治療方法有保守治療和手術(shù)治療，對(duì)于神經(jīng)、脊髓受到壓迫需要清除病灶進(jìn)行畸形矯正的應(yīng)按照患者具體情況進(jìn)行手術(shù)治療[2]。本文主要研究手術(shù)治療的三種不同入路方式治療脊柱結(jié)核的臨床效果比較，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇2012年6月至2014年6我院骨科收治的脊柱結(jié)核患者54例，入院后均進(jìn)行X線片、CT、MRI等影響檢查，均確診為胸腰椎結(jié)核，其中1個(gè)椎體7例，2個(gè)椎體38例，3個(gè)椎體4例，4個(gè)椎體5例；病程3～12個(gè)月，男性患者28例，女性患者26例，年齡8～64歲，平均年齡（31±4.87）歲；為3組，編號(hào)1，2，3，每組18例患者，第一組患者：胸椎結(jié)核6例，腰椎結(jié)核7例，胸腰段結(jié)核5例；第二組患者胸椎結(jié)核7例，腰椎結(jié)核6例，胸腰段結(jié)核5例；第三組患者胸椎結(jié)核7例，腰椎結(jié)核6例，胸腰段結(jié)核5例；三組患者年齡、體質(zhì)量、病程等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排除病例：①麻醉過(guò)敏、凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證患者。②其他嚴(yán)重心、腦血管、腎病等。③心、肺功能不全患者。④年齡過(guò)大，身體健康條件無(wú)法達(dá)到手術(shù)要求。

1.2方法：三組患者統(tǒng)一進(jìn)行3～4聯(lián)（異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺或乙胺丁醇）抗結(jié)核藥物治療，2周后根據(jù)分組，各組患者分別進(jìn)行前入手術(shù)、后入路手術(shù)、前后聯(lián)合入路手術(shù)，具體操作如下[3]：①前入路手術(shù)：胸椎：患者側(cè)臥位于病灶較重側(cè)經(jīng)胸入路切口；腰椎：仰臥位于病灶較重側(cè)行腹部倒八字切口由腹膜外間隙入路；胸腰椎：采用腎切口入路。分層剝離，暴露病灶，胸椎需將入路側(cè)氣管夾閉插管至肺部塌陷，便于結(jié)核腫塊軟組織暴露；腰椎需用浸過(guò)生理鹽水的醫(yī)用紗布將后腹膜推開(kāi)暴露病灶；使用注射器吸盡膿液，清除肉芽、死骨、感染椎間盤(pán)等缺血壞死組織，根據(jù)畸形坍塌情況使用大塊自體骨或鈦網(wǎng)植骨以填充剔除的病灶空隙，前路鋼板固定，生理鹽水沖洗后使用抗結(jié)核藥物繼續(xù)沖洗，清除殺滅殘留結(jié)核菌。另作切口放置引流管，對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行縫合。②后路手術(shù)：患者采取俯臥位，在C型臂X線機(jī)透視監(jiān)視下進(jìn)行，由脊柱后正中入路切口，逐層剝離，切除椎板減壓，常規(guī)安置椎弓根釘，根據(jù)畸形情況適當(dāng)撐開(kāi)或加壓。調(diào)整體位至患側(cè)傾斜30°，在保持椎管完整性基礎(chǔ)上使用咬骨鉗去除橫突，然后，從椎體側(cè)方后緣到椎體前部逐步清除剝離結(jié)核組織，對(duì)病椎及其上下的椎間盤(pán)、椎旁膿腫進(jìn)行徹底的病灶清除，根據(jù)清除病椎空隙，填充大塊自體骨或鈦網(wǎng)植骨，連接椎弓根釘、棒系統(tǒng)等進(jìn)行固定，生理鹽水沖洗后使用抗結(jié)核藥物繼續(xù)沖洗，對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行縫合。另作切口放置引流管。③前后聯(lián)合入路手術(shù)：患者采用俯臥位，先進(jìn)行后路手術(shù)，使用椎弓根釘、棒系統(tǒng)對(duì)畸形部位進(jìn)行適當(dāng)撐開(kāi)或加壓矯正，剔除變型刺突，并使用釘棒系統(tǒng)對(duì)病椎進(jìn)行固定，生理鹽水、藥液沖洗，切口縫合；調(diào)整患者體位，進(jìn)行前路手術(shù)，吸除膿液，剔除病變組織，進(jìn)行大塊自體骨或鈦網(wǎng)植骨填充，生理鹽水、藥液沖洗。另作切口放置引流管，切口縫合。④術(shù)后處理：3組患者術(shù)后臥床6～8周，及時(shí)換藥及清潔傷口避免發(fā)生術(shù)后感染，繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療18個(gè)月，定期復(fù)查，出院后定期隨訪1年。

表2　三組患者手術(shù)前后FRANKEL分級(jí)情況比較

1.3觀察指標(biāo)：記錄三組患者的手術(shù)時(shí)間及出血量，采用脊髓損傷分級(jí)評(píng)價(jià)（FRANKEL）對(duì)患者術(shù)前術(shù)后神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)級(jí)。FRANKEL評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：A級(jí)：損傷平面以下深淺感覺(jué)完全消失，完全消失；B級(jí)：損傷平面以下沒(méi)有運(yùn)動(dòng)，保留部分感覺(jué)功能；C級(jí)：損傷平面以下無(wú)功能性運(yùn)動(dòng)存在，可有或無(wú)感覺(jué)保留；D級(jí)：損傷平面以下有功能性運(yùn)動(dòng)，感覺(jué)正常；E級(jí)：正常感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者評(píng)分比較采用t檢驗(yàn)，評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

2　結(jié) 果

2.1三組患者的手術(shù)時(shí)間及出血量比較：三種手術(shù)平均手術(shù)按時(shí)間長(zhǎng)短依次為前后聯(lián)合入路耗時(shí)最長(zhǎng)，后路次之，前路最短；出血量后路手術(shù)最少，前路次之，聯(lián)合入路最多，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1　三組患者的平均手術(shù)時(shí)間及平均出血量比較

2.2三組患者手術(shù)前后FRANKEL分級(jí)情況：三組間患者術(shù)前分級(jí)P＞0.05無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后分級(jí)可見(jiàn)三組患者病情均有好轉(zhuǎn)，三組均無(wú)A級(jí)病例；B級(jí)病例僅第一組有1例；C級(jí)第一組、第三組各1例；D級(jí)第一組、第二組各3例，第三組2例；E級(jí)第一組13例，第二組、第三組各15例。術(shù)后三組比較P＞0.05無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，每組術(shù)前術(shù)后分級(jí)比較P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

3　討 論

從三種不同入路方式治療脊柱結(jié)核的臨床效果比較：前入路手術(shù)適合椎旁膿腫在椎體前部以及椎管前方壓迫脊髓情況，從前路固定，能夠更好的起到支撐作用，方便徹底清除病灶的同時(shí)，能夠更好的維持脊柱的高度，縮短手術(shù)時(shí)間；后入路手術(shù)適合椎體一側(cè)病變較嚴(yán)重，且病灶腫塊組織多局限在后方者。從后路進(jìn)入，能夠直接對(duì)椎管進(jìn)行減壓，矯正脊柱畸形，并且，釘棒系統(tǒng)的固定方式比鋼板固定更加穩(wěn)定，可有效治療后凸畸形；前后聯(lián)合入路適合脊柱漸進(jìn)加重型的后凸畸形，脊柱前后均有較廣泛病變組織及膿腫等的患者，對(duì)于椎體壞損嚴(yán)重及椎體不穩(wěn)的情況下，能夠增加脊柱穩(wěn)定性的同時(shí)，可以較徹底地清除脊柱前后的病灶，對(duì)于前部病灶較多的患者可以有效避免固定物與結(jié)核菌的接觸，但因手術(shù)需前后均進(jìn)行切口進(jìn)入，增加手術(shù)時(shí)間，出血量也有所增加，對(duì)患者的身體負(fù)擔(dān)也較大[4]。

根據(jù)本文研究，三組患者臨床治療效果差異較小，但手術(shù)時(shí)間、出血量各有不同，需根據(jù)患者個(gè)體差異進(jìn)行選擇最佳的手術(shù)方案，貼合患者實(shí)際情況進(jìn)行手術(shù)，減少患者疼痛、復(fù)發(fā)、并發(fā)癥等情況的發(fā)生。

[1] 胡杰挺，陳建生，錢(qián)鐘，等.三種不同手術(shù)入路治療脊柱結(jié)核療效對(duì)比分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2015，(2):319-321.

[2] 胡屹東.老年人脊柱結(jié)核的外科治療[J].疾病監(jiān)測(cè)與控制，2012，6 (2):111-112.

[3] 劉鵬，蔣暉，瞿東濱，等.胸椎和腰椎脊柱結(jié)核手術(shù)入路術(shù)式選擇研究[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，42(3):253-256.

[4] 張會(huì)軍.朱昌生脊柱結(jié)核手術(shù)入路的研究現(xiàn)狀[J].長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，27(4):317-320.

R687.3

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1671-8194（2015）34-0081-02