PBL案例的寫作要點剖析

侯妮，倪磊，王愛英，胡曉巖，黃辰*

（西安交通大學，陜西西安710061）

PBL案例的寫作要點剖析

侯妮，倪磊，王愛英，胡曉巖，黃辰*

（西安交通大學，陜西西安710061）

PBL案例；寫作要點；寫作流程

現代臨床醫學和生物醫學的飛速發展給高等醫學教育提出了新的課題和挑戰。基于問題的教學模式（Problem-Based Learning，PBL），以學生自我學習和小組討論為核心的教學方法已經引起醫學教育界的廣泛關注。PBL教學模式指在教師引導下，學生對案例進行分析，通過把案例中涉及的臨床實踐和醫學科研重點問題重新構建和情景再現，尋找和發現問題，查閱相關文獻和展開小組討論，最終提出解決問題的方案，從而實現自主學習目標的教學方法。

近年來，筆者所在院校與臺灣陽明大學深入合作，在臨床醫學八年制教學過程中廣泛開展了PBL教學改革，實現了整合理論課程與PBL案例討論學習的有機結合［1］。PBL課程成功的關鍵取決于是否具有好的案例。本文通過對我院生長發育區段的案例分析，介紹PBL案例的寫作流程和寫作要點。

1　PBL案例的寫作流程（見圖1）

根據不同系統的需求選擇臨床實際病例。臨床醫生整理病史、癥狀和體征、實驗室檢查以及影像學等資料，并撰寫小結提交編寫者。編寫者根據各教學區段負責人提供的本區段學習內容和要點，結合病例的實際特點編寫案例。普遍而言，每個案例分為4幕，案例情節循序漸進，覆蓋學習目標的全部內容。案例書寫提供兩個版本，即學生版與教師版。學生版體現病例的發生經過；教師版需要有每幕的介紹、學習要點以及主要和次要學習目標，以便教師在案例實施過程中引導學生。

初步完成的案例首先經編寫委員會討論與修訂后定稿；接著在案例實施前，教師與案例編寫者座談，從學生的角度討論案例，對文字描述及預設問題等進行整合、刪除甚至更換。同時邀請臨床醫生作為合作教師，檢查案例內容中臨床描述的正確性和準確性。PBL案例討論結束后，教師則根據學生討論過程中存在的問題和學生的感受評價，再次回顧和總結，完成對案例的評估，并反饋意見和建議給案例編寫者，使之進一步完善PBL案例。

圖1　PBL案例的寫作流程

2　PBL案例的寫作要點

2.1PBL案例是不同學科相關概念的整合

人體共有八大系統：運動系統、神經系統、內分泌系統、循環系統、呼吸系統、消化系統、泌尿系統和生殖系統，這些系統協調配合，實現人體內各種復雜生命活動的正常進行。系統的功能異常將導致系統相關疾病的發生。為使PBL案例更加符合臨床實際，西安交通大學將人體解剖學、組織學與胚胎學、生理學、病理學、病理生理學、藥理學、醫學微生物學、人體寄生蟲學、醫學免疫學（含臨床免疫學）、神經生物學、遺傳學等進行整合， 形成以人體器官系統為主線的11 門系統整合課程：人體生物學緒論、運動系統、感官與中樞神經系統、內分泌系統、宿主防御系統、心血管系統、呼吸系統、消化系統、泌尿系統、生殖系統和生長發育系統［2］。由于不同整合系統的學習對象不同，因此，PBL案例必須以具體系統為核心，以人體器官系統的特征性疾病為基礎，按照“形態結構-功能-疾病-藥理-認知規律”的結構組織案例內容。通過案例分析，使學生能夠掌握特定系統的解剖結構、正常或病理組織形態特點、生理與病理生理的功能特點、藥物與藥理作用機理等相關學科的概念與研究方法。

2.2PBL案例是綜合、復雜以及真實的病例

案例所呈現的問題應該是真實的，通過案例的分析使學生提前獲得臨床的相關知識與經驗。問題應該具有足夠的復雜性，涉及不同學科的概念、知識，通過案例分析使學生可以掌握各學科在某個區段中的重點知識。案例的結構應是開放的，案例應能促使學生通過文獻查閱、綜合分析獲得多項假設，并通過科學分析最終獲得正確的結果。

2.3PBL案例是生動而循序漸進的“劇本”

PBL案例的主題確定后， 一般以劇幕形式呈現，具有有趣、有吸引力、清晰、真實的特點。以日常生活的情景為學習的素材，使學生有興趣閱讀，渴望弄明白其中的問題。主題能夠隨著問題的解決，自然地給學生提供反饋，讓他們能很好地對知識、推理和學習策略進行有效評價，并促進他們的預測和判斷能力。

3　PBL案例范例分析——“堅強的TOM”

圖2　《堅強的TOM》案例學生版

生長發育區段的教學目標是引導學生了解機體發育過程，了解遺傳性疾病的規律、多樣性以及基因與疾病的關系，學習系譜分析，并使學生了解調控發育過程基因的功能。本案例描述了一例真實的黑人患兒TOM的發病和診療經過，整合了遺傳學、病理生理學、藥理學、免疫學和內科學等多門學科，共分為4幕，逐層展開，并在后期的教師和學生評價中獲得好評。這個案例的學生版見圖2。

在相應的教師版中，介紹了每一幕的摘要、主要學習目標、次要學習目標和教師提示用問題。以第一幕為例，摘要為患兒由于游泳誘發全身疼痛，給予口服阿司匹林和短暫休息后疼痛緩解。主要學習目標：學習客觀地分析患者的表型；次要學習目標：（1）疼痛發生的各種原因、種類、部位及分級；（2）阿司匹林的藥理作用。教師提示用問題包括：（1）Tom渾身疼痛的原因是由于游泳導致嗎？與搬家有關系嗎？（2）分析Tom的癥狀，有哪些器官或組織受到影響？（3）Tom是黑人小孩，不同種族的遺傳背景不同。（4）Tom的母親對就醫的態度等。

本階段學生已學習了機體發育的過程和遺傳性疾病的基本規律，了解了系譜的概念。第一幕中的游泳貼近學生日常生活，疼痛在各種活動中常會發生，兩者生動形象，能激發學生興趣。從全身疼痛這一線索入手，沒有提供確切原因，體現了PBL案例結構的開放性。引起疼痛的原因非常多，教師通過提示用問題，引導學生提出多個假設，進而查閱文獻，討論并總結，從而完成次要學習目標。通過強調患兒的黑人背景，引導學生查閱黑色人種的遺傳背景和易患疾病，初步完成主要學習目標——客觀分析患者的表型。本幕描述完全符合案例編寫和應用的各項要求。隨后的3幕循序漸進，逐步圍繞Tom就醫后的檢查與意義進行討論（第二幕）；分析鐮狀細胞貧血的分子機制、臨床癥狀、遺傳方式、系譜時需要考慮的因素和基因診斷方法（第三幕）；了解葉酸治療鐮狀細胞貧血的藥理作用、異體骨髓移植的免疫學基礎、骨髓供體的選擇和遺傳咨詢（第四幕），設立了目標和問題。這樣可使學生從全身疼痛這一實際問題出發，初步分析患者癥狀或表型，查閱文獻、分組討論、建立假設，再結合各種實驗室和專項檢查結果以及進行系譜分析，循序漸進，最終確診疾病并解決問題［3］。這樣既鞏固了理論課上常染色體隱性遺傳病的遺傳特點，實際練習了系譜分析，又了解了鐮狀細胞貧血的臨床癥狀、診斷要點和治療方法。同時，培養了學生提出問題、查閱資料、解決問題的自主學習和科學思辨能力以及相互尊重、團隊合作的意識。更有意義的是，案例中涉及患兒雙親對就醫看法的討論，從醫學倫理學的角度對就醫、醫療環境進行了探討，有利于強化學生醫學職業的基本道德規范和倫理原則。本案例選用經典遺傳性疾病為案例原型，緊扣生長發育區段教學目標，以全身疼痛為切入點，問題結構開放且內容生動，情節展開循序漸進，邏輯性強，整合了多醫學專業學科，且兼顧醫學倫理，綜合性強又不脫離實際，得到了學生的好評。

好的案例是PBL課程成功的關鍵所在，嚴格系統的寫作流程、扎實的專業基礎、廣泛的知識內容和較好的寫作功底能切實保證實現PBL教學改革的既定目標。

［1］雷莉，臧偉進，宋土生，等.PBL教學法在臨床醫學八年制教學中的嘗試與探索［J］.西北醫學教育，2010（1）：175-178.

［2］曹永孝，呂海俠，王淵，等.八年制醫學專業生物醫學整合課程中的PBL教學［J］.中國高等醫學教育，2012（8）：79-81.

［3］孫穎，徐長福，王淵，等.淺談PBL教學——病案討論中引導教師的職責和功能定位［J］.西北醫學教育，2013（3）：520-521.

（*通訊作者：黃辰）

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1671-1246（2015）20-0076-02