“東方之星”輪沉沒事故對(duì)水上客運(yùn)安全的警示

1 事故經(jīng)過

隸屬重慶市萬州某航運(yùn)公司的“東方之星”輪于2015年5月下旬從南京開往重慶，5月底離開中途港武漢開往荊州。船舶載客458人，其中，旅客411人（其中導(dǎo)游5人），船員47人。

6月1日深夜23時(shí)左右，湖北監(jiān)利長(zhǎng)江中游水域出現(xiàn)小尺度強(qiáng)對(duì)流天氣。經(jīng)過此水域的船舶紛紛擇地拋錨避風(fēng)，“東方之星”輪卻仍高速航行。直至風(fēng)力增強(qiáng)到7～8級(jí)，船長(zhǎng)才決定掉頭擇地拋錨。船舶上層建筑高達(dá)4層，吃水小于2.5 m，初穩(wěn)心高度（GM）小。此時(shí)大風(fēng)襲來，船長(zhǎng)急于駛往錨地，采用大舵角轉(zhuǎn)向而使船舶傾覆沉沒。

2 導(dǎo)致事故的可能原因

2.1 大風(fēng)時(shí)急轉(zhuǎn)船體操作不當(dāng)

根據(jù)寶船網(wǎng)的船舶自動(dòng)識(shí)別系統(tǒng)（AIS）定位，該船在出事前的21點(diǎn)20分至21點(diǎn)31分時(shí)，曾有一個(gè)掉頭的動(dòng)作。船長(zhǎng)可能未很好地掌握在大風(fēng)浪、急徑流的惡劣天氣和水文環(huán)境下掉頭的安全操作要領(lǐng)，使船舶在大舵角急轉(zhuǎn)時(shí)產(chǎn)生的船舶離心力、大風(fēng)對(duì)巨大的船舶上層建筑的推壓力和船舶與航道正橫時(shí)受到汛期徑流沖擊力三者疊加，致船舶傾覆力矩遠(yuǎn)大于恢復(fù)力矩。這可能是本次事故的主要原因。

2.2 船長(zhǎng)對(duì)長(zhǎng)江中游水域天氣特點(diǎn)了解不足

船長(zhǎng)對(duì)長(zhǎng)江中游水域初夏小尺度惡劣天氣特點(diǎn)、風(fēng)向和風(fēng)力突變以及其相互關(guān)系了解不足，如何適時(shí)地在大風(fēng)來臨前駛往其上風(fēng)面擇地拋錨或掉頭心中無數(shù)。本航次411名旅客都集中在第2層以上客艙居住，最底層客艙絕大多數(shù)為空艙，導(dǎo)致船舶重心提高，GM下降。船長(zhǎng)又要求對(duì)雙層底壓艙水艙壓滿水以提高GM值，在應(yīng)對(duì)大風(fēng)浪時(shí)對(duì)船舶動(dòng)穩(wěn)性和本船GM偏小的局面未做到心中有數(shù)，最后導(dǎo)致船舶在掉頭中傾覆沉沒。

2.3 船長(zhǎng)未牢牢樹立安全第一的原則

船長(zhǎng)作為船舶安全第一責(zé)任人，未正確處理安全與運(yùn)行的關(guān)系，未認(rèn)真執(zhí)行內(nèi)河客船船舶安全管理制度，在小尺度災(zāi)害性天氣來臨之際，其他船舶紛紛擇地錨泊，而“東方之星”輪仍繼續(xù)高速航行趕赴目的港荊州港，也可能是事故原因之一。

2.4 船長(zhǎng)未及時(shí)通過AIS掌握船舶信息

船長(zhǎng)可能未通過AIS了解到上水和下水船舶在小尺度惡劣天氣來臨前風(fēng)力仍較小時(shí)擇地錨位的警示信息，從而無法及時(shí)提醒船舶在大風(fēng)來臨之前及時(shí)駛往錨地。

2.5 船舶運(yùn)輸企業(yè)管理責(zé)任未落實(shí)

包括船舶應(yīng)急部署在內(nèi)的安全管理體系運(yùn)行存在“兩張皮”現(xiàn)象，這可能也是事故發(fā)生的客觀原因。

2.6 “東方之星”輪被指改造后不利逃生

盡管“東方之星”輪運(yùn)營(yíng)21年未發(fā)生重大事故，但回溯其建造、改造環(huán)節(jié)，仍存在造改船資質(zhì)存疑、忽視安全性等一系列問題。相關(guān)人員透露，該船變更結(jié)構(gòu)，加長(zhǎng)船體，導(dǎo)致重心偏高，增加了傾覆危險(xiǎn)。同時(shí)，改造后開向外側(cè)船舷的艙門封閉，不利于逃生。

3 事故搜救方案

3.1 水下搜救

200多名潛水員組成3個(gè)班次，采取分層、分次的方法逐一對(duì)船體進(jìn)行搜尋，不留任何死角。由于水下環(huán)境復(fù)雜多變，搜救人員對(duì)已經(jīng)搜索過的船體房間等部位系上紅繩留作標(biāo)記。

3.2 沿岸搜尋遇險(xiǎn)人員

采取“游艇+人員+直升機(jī)”的方式進(jìn)行搜尋，范圍至事發(fā)地下游220 km處的武漢新灘。

3.3 現(xiàn)場(chǎng)水上救援

3.3.1 吊起船體，在船底打孔施救

在船體切割救援方面，救援人員在船體上劃定3處切割區(qū)域，在經(jīng)過仔細(xì)測(cè)量和探測(cè)后，對(duì)船體切割多個(gè)孔洞，持水槍向長(zhǎng)江中排水；同時(shí)，利用氣焊在船體底部切割出1 m2左右的長(zhǎng)方形探孔，進(jìn)行最后的生命探測(cè)。在打撈沉船時(shí)，將船吊起一部分，防止船體下滑；在通道比較集中的部位打孔，實(shí)施救援；打孔位置劃定在空氣艙、污水井、手控艙等區(qū)域。

3.3.2 整體打撈，扶正船體

按照國(guó)際慣例和專業(yè)的做法，在再無人員生還可能的情況下，可以實(shí)施沉船扶正和起浮作業(yè)。各方專家經(jīng)過充分研究論證認(rèn)為，盡快對(duì)“東方之星”輪進(jìn)行整體扶正起浮，對(duì)所有艙室進(jìn)行全方位排查，有助于全面搜尋失蹤人員、最大限度保護(hù)逝者尊嚴(yán)。

3.4 艙內(nèi)搜救

從“東方之星”輪扶正并整體打撈出水開始，救援任務(wù)已經(jīng)由以水下搜救為主，轉(zhuǎn)為船體扶正和艙內(nèi)搜救同步展開。

4 事故教訓(xùn)

目前，我國(guó)客滾船舶在安全管理方面還存在不少薄弱環(huán)節(jié)，仍有很多需要提高和改進(jìn)的地方。對(duì)于長(zhǎng)江航運(yùn)安全來說，需重點(diǎn)吸取教訓(xùn)，落實(shí)相關(guān)工作。

（1）清理滯后的法規(guī)、規(guī)范。針對(duì)性地開展“立、改、廢”研究，提出船舶改裝、應(yīng)急通道、船舶初穩(wěn)心和動(dòng)穩(wěn)性等有關(guān)船舶航行安全和人命安全等方面的改進(jìn)措施，提高相應(yīng)的安全標(biāo)準(zhǔn)。

（2）近年來，乘坐游船旅游成為時(shí)尚，但游船行業(yè)為了爭(zhēng)奪游客，競(jìng)相降價(jià)，降低成本，甚至對(duì)船舶的保養(yǎng)欠妥，使得安全隱患叢生。船員素質(zhì)有待加強(qiáng)，部分船員甚至不知道如何穿救生衣，在乘客上船之后也未告知乘客安全注意事項(xiàng)和進(jìn)行必要的救生、棄船演習(xí)；船員應(yīng)急、應(yīng)變能力不強(qiáng)。這其中所折射出的問題令人深思。

（3）摸底排查在長(zhǎng)江經(jīng)營(yíng)航運(yùn)的企業(yè)安全管理制度和安全管理能力所存在的問題。針對(duì)查出問題的企業(yè)，提出限期整改措施，并跟蹤考核，提高其安全管理能力。

（4）嚴(yán)格執(zhí)行交通運(yùn)輸部對(duì)老舊客滾船及不符合現(xiàn)行船檢規(guī)范的客滾船退出市場(chǎng)的準(zhǔn)則。

（5）政府有關(guān)部門應(yīng)限制重大改建船舶投入客滾船市場(chǎng)。對(duì)現(xiàn)有已改建的客滾船應(yīng)按規(guī)范嚴(yán)格船檢，做到船舶真正適航，不留隱患。

（6）進(jìn)一步明確安全責(zé)任主體，尤其是經(jīng)營(yíng)長(zhǎng)江客船，沿海客滾船，遠(yuǎn)洋、近洋郵輪等責(zé)任主體。應(yīng)特別注意經(jīng)營(yíng)與船舶管理、船員管理相分離的企業(yè)，提高此類企業(yè)負(fù)責(zé)人的安全責(zé)任意識(shí)，使加強(qiáng)安全管理作為第一管理責(zé)任；完善企業(yè)安全管理措施，落實(shí)企業(yè)對(duì)船員的培訓(xùn)教育工作，增強(qiáng)企業(yè)安全管理體系運(yùn)行效果；加強(qiáng)船岸應(yīng)急演練，嚴(yán)格執(zhí)行車輛、集裝箱綁扎，危險(xiǎn)品安全運(yùn)輸，駕駛臺(tái)監(jiān)控及操作規(guī)程。

（7）長(zhǎng)江航道監(jiān)管有待改善。面對(duì)突發(fā)事件，航道管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)沿線氣候、極端天氣、航道水流變化信息進(jìn)行檢測(cè)，建立數(shù)據(jù)平臺(tái)，整合后發(fā)布信息，船長(zhǎng)和管理人員需進(jìn)行跟蹤、對(duì)接，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

（8）長(zhǎng)江航運(yùn)管理局應(yīng)組織長(zhǎng)江航行船舶船員（尤其是客船船員）培訓(xùn)，提高小尺度惡劣天氣安全航行和錨泊技藝，全面落實(shí)交通運(yùn)輸部的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)口岸安全檢查。

（9）對(duì)長(zhǎng)江船員適任能力作一次全面排查和分類，建立能者上、不適者下的嚴(yán)格考核機(jī)制，杜絕持假證、借證上崗。

（10）從目前掌握的情況看，“東方之星”輪未配備遇險(xiǎn)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)。該裝置可在事發(fā)瞬間自動(dòng)向全球衛(wèi)星發(fā)出求救信號(hào)，全球衛(wèi)星立即向全球各國(guó)海事求救單位發(fā)布遇難信號(hào)，相應(yīng)救助單位將在第一時(shí)間獲得信息。

5 建 議

（1）本次搜救工作組織是成功的，亦是有效的。如果救援拖船到現(xiàn)場(chǎng)，可及時(shí)頂推已傾覆船到淺灘，如有可能最好在兩舷系上救撈浮筒，避免船舶繼續(xù)下沉，也能在保證潛水員安全作業(yè)的同時(shí)，及時(shí)根據(jù)船長(zhǎng)、輪機(jī)長(zhǎng)的指導(dǎo)，了解船舶艙室、走廊分布。在船底選址及時(shí)開口后，根據(jù)船舶總體布置圖，下救生員進(jìn)艙施救，在開口附近設(shè)置強(qiáng)風(fēng)扇對(duì)艙內(nèi)通風(fēng)輸氧，爭(zhēng)分奪秒搶救艙室內(nèi)位于空氣穴的幸存旅客和船員。

（2）事實(shí)上，國(guó)際豪華游船都有一套完整的安全措施標(biāo)準(zhǔn)，以及訓(xùn)練有素的船長(zhǎng)和船員隊(duì)伍，但我國(guó)游船不僅未有一套安全規(guī)范，即使一些簡(jiǎn)單的規(guī)則也無法認(rèn)真執(zhí)行，甚至在乘客上船后絕少安排相關(guān)預(yù)演。因此，一遇到突發(fā)性災(zāi)難，船長(zhǎng)和船員往往手足無措。

每次事故都是一記警鐘，要引以為戒，面對(duì)船體建造或改造不合格、缺乏安全管理體系、船員整體素質(zhì)不高、乘客安全培訓(xùn)不到位、應(yīng)急搜救保障不足等重大問題，港口檢查部門應(yīng)拒絕簽發(fā)“開航證明”，以強(qiáng)化水上安全管理，提高我國(guó)內(nèi)河航運(yùn)安全標(biāo)準(zhǔn)。

（3）各級(jí)政府部門應(yīng)加大安全宣傳教育，使船舶所有人和船長(zhǎng)作為船舶安全第一責(zé)任人，做到安全航行。加大宣傳自救攻略，使其深入人心，做到遇險(xiǎn)時(shí)能及時(shí)、科學(xué)、有效地自救。

（4）水上交通運(yùn)輸管理部門、海事機(jī)構(gòu)和安全監(jiān)管部門應(yīng)進(jìn)一步落實(shí)安全監(jiān)督管理責(zé)任，加強(qiáng)客船在開航前的檢查，對(duì)船舶嚴(yán)格把關(guān)，將安全隱患消滅在萌芽之中。

（5）認(rèn)真制訂和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高應(yīng)急保障能力。相關(guān)部門應(yīng)認(rèn)真落實(shí)惡劣天氣預(yù)警工作，密切關(guān)注天氣、水位、流速的變化，及時(shí)向企業(yè)和船長(zhǎng)發(fā)布水上交通安全預(yù)警信息，及時(shí)采取停航、限航等措施。

（6）嚴(yán)格要求船舶開航前或開航后對(duì)旅客進(jìn)行救生和消防教育。認(rèn)真講解和演練救生衣穿戴、逃生路線識(shí)別、救生艇登船方法等，并記錄好航海日志，以便港口當(dāng)局抽查。必要時(shí)要求船舶進(jìn)行消防、救生、棄船演練，指出缺陷，限時(shí)整改。

（7）建議要求內(nèi)河船舶必須安裝衛(wèi)星示位標(biāo)和遇險(xiǎn)自動(dòng)報(bào)警裝置。

（8）充分發(fā)揮中央氣象臺(tái)和沿江鄰省氣象臺(tái)的作用，有效利用沿江各省航運(yùn)氣象預(yù)報(bào)信息，尤其是夏天的雷雨大風(fēng)等惡劣天氣、春天江淮氣旋、秋冬寒潮大風(fēng)、風(fēng)暴潮、強(qiáng)徑流（洪水）等預(yù)報(bào)信息。

（9）航運(yùn)企業(yè)應(yīng)強(qiáng)化安全培訓(xùn)，明確工作責(zé)任，實(shí)行職、責(zé)、權(quán)的統(tǒng)一，時(shí)刻繃緊安全神經(jīng)，提升自身的管理能力和應(yīng)急處置能力。

（10）提高內(nèi)河船舶高級(jí)船員（船長(zhǎng)、大副、輪機(jī)長(zhǎng)、大管輪）在特殊情況下的船舶操作和分析當(dāng)?shù)貝毫犹鞖鈱?duì)船舶影響的能力，加強(qiáng)船長(zhǎng)、大副對(duì)初穩(wěn)心和動(dòng)穩(wěn)性的認(rèn)識(shí)；對(duì)船舶積載、綁扎、旅客安全工作指導(dǎo)和應(yīng)急預(yù)案的制訂；加強(qiáng)如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)、排查船舶機(jī)艙各種設(shè)備故障的訓(xùn)練和實(shí)際操作，進(jìn)一步提高船員應(yīng)變能力。

（作者系中遠(yuǎn)集團(tuán)原副總裁，中國(guó)海事仲裁委員會(huì)、仲裁員專家組成員，上海科協(xié)咨詢中心專家）