產鉗助產與剖宮產對新生兒顱腦損傷的對比臨床研究

王思義　黃娟

產鉗助產與剖宮產對新生兒顱腦損傷的對比臨床研究

王思義黃娟

目的 對比剖宮產及產鉗助產的新生兒神經系統并發癥的發生率。方法 收集2010年1月至2014年1月≥37周的單胎正常初產婦，產鉗助產陰道分娩628例，剖宮產1992例，新生兒腦顱硬膜下出血、腦室內出血、癲癇、頭皮裂傷或血腫、顱骨骨折、面神經麻痹、臂叢神經損傷中的任意一診斷均有效。采用單因素logistic回歸分析探討分娩方式與新生兒發病率的關系。結果 產鉗助產陰道分娩組（觀察組）新生兒癲癇及發生率明顯小于剖宮產組（對照組），對照組新生兒硬膜下出血發生率小于觀察組。結論 可導致遠期神經系統并發癥的新生兒顱腦損傷在產鉗助產陰道分娩中低于剖宮產，應大力推廣陰道分娩，降低剖宮產率。

產鉗助產 剖宮產 新生兒 顱腦損傷

近年來，我國陰道分娩率尤其是產鉗助產率逐年下降，同時剖宮產率明顯上升。當產程必須被加速時，常為了防止新生兒神經系統后遺癥而實施干預，其中，產鉗助產陰道分娩是最直接、迅速而有效的方法。但現今越來越多的人認為剖宮產對于胎兒更安全，雖然此觀點并未經過有效的研究論證［1］。臨床醫生認為剖宮產可減少陰道助產可能導致的糾紛［2］。在已有的少量研究報道中，產鉗助產及剖宮產新生兒腦室內出血及硬膜下出血的發生率無明顯差異，剖宮產分娩的新生兒較陰道助產者癲癇發生率偏高［3］。作者探討了自2010年1月至2014年1月本院住院分娩的初產婦中，分娩方式與可導致新生兒遠期神經發育缺陷的并發癥發生率的關聯性。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 符合納入標準的初產婦2620例，其中1992例為剖宮產，628例為產鉗助產。新生兒顱腦損傷包括硬膜下或腦室內出血、頭皮損傷、顱骨骨折。面神經或臂叢神經麻痹的診斷依據來自第八版兒科學。本資料數據均來自本院新生兒科住院病歷。新生兒癲癇是根據此種并發癥發生時的癥狀而定義的。納入標準：（1）孕37～42周。（2）單胎初產婦。（3）分娩的新生兒體重2500～4000g。排除標準：（1）妊娠合并前置胎盤。（2）妊娠期合并糖尿病、高血壓等內科疾病。（3）妊娠期肝內膽汁淤積癥、臀位、胎兒宮內生長受限、早產兒、巨大兒。（4）陰道試產失敗中轉剖宮產。

1.2方法 將符合條件的病例分為產鉗助產組（觀察組）（n=628）和剖宮產組（對照組）（n=1992），對比觀察組及對照組孕婦基本特征及各項新生兒顱內損傷的發病率

1.3統計學方法 采用SAS9.2統計軟件。計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。采用單因素logistic回歸分析評估分娩方式與新生兒神經病學發病的關系。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1單胎初產婦基本特征構成比比較 見表1。

表1　單胎初產婦基本特征構成比比較［n（%）］

2.2不同分娩方式與新生兒顱腦損傷發生率的關系 以不同分娩方式為自變量，各項新生兒顱內損傷的發病情況為因變量，采用單因素logistic回歸探討不同分娩方式對新生兒顱內損傷發病情況的影響程度。經檢驗，兩組間腦室內出血發生率差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組發生頭皮血腫或裂傷、顱骨骨折、面神經麻痹、臂叢神經損傷、硬膜下出血的危險程度分別是對照組的7.47、5.32、12.76、9.56、15.98倍；對照組發生癲癇的危險程度是觀察組6.37倍。見表2。

表2　不同分娩方式與新生兒顱腦損傷發生率的比較［n（%）］

3　討論

產鉗用于第二產程阻滯及第二產程胎兒宮內窘迫，可降低剖宮產率［4］。但第二產程延長導致的胎頭受壓過久，新生兒窒息，常被人們誤以為是產鉗所致而選擇行剖宮產術。本資料顯示，雖然產鉗助產陰道分娩者面神經及臂叢神經損傷，頭皮損傷及顱骨骨折風險高于剖宮產，但此類損傷大部分可短期痊愈，常不會導致遠期神經系統并發癥，故不予討論。而腦室內出血、癲癇、硬膜下出血常導致認知障礙，才可能預測新生兒遠期神經發育缺陷［5，6］。腦室內出血是嬰兒腦癱的主要原因之一［7］，存活者也可引起中樞神經系統損傷，導致癱瘓、癲癇、腦積水、智力發育不全，甚至死亡。但本資料中，觀察組與對照組腦室內出血無顯著差異，亦不予討論。

本資料中，對照組新生兒癲癇發生率高于觀察組，而新生兒硬膜下出血則相反。新生期癲癇發作可能會引起神經系統發育障礙并由此導致遠期危害［8］。Tekgul H等［5］發現，約50%新生兒癲癇1年內心智發展指數＜85。患兒在成年期出現癲癇發作、智能障礙和行為問題的比例明顯高于普通人群［9］。新生兒硬膜下出血嚴重者患兒預后較差，常留有后遺癥或發生腦積水，但輕度出血患兒早期治療可以完全治愈，預后不留任何后遺癥。張本金等［10］發現，經積極處理后，88.9%硬膜下出血新生兒經2年隨訪，患兒發育良好，無神經系統異常。由此可見，癲癇導致的神經系統并發癥多且致病因素復雜，較硬膜下出血更能預測遠期不良預后。由此可見，器械助產對新生兒存在一定的顱腦損傷風險，但剖宮產導致新生兒顱腦損傷的風險更大。

另外，導致認知障礙的神經病學并發癥發生率觀察組低于對照組。胎心監測異常，胎兒酸中毒時，首選剖宮產術。即剖宮產常是為阻止新生兒嚴重神經系統并發癥而實施。另外，產鉗助產從決策到實施在產房就地進行，局部麻醉操作簡單，起效快。產鉗對足月正常范圍體重的新生兒如同鋼盔，可使胎頭免受陰道側壁及盆底擠壓，并不造成新生兒窒息［11］；而剖宮產術前準備相對復雜，麻醉要求高且起效需要時間，耗時長。故產鉗是快速解決第二產程胎兒宮內低氧的有效措施，能盡可能縮短胎兒宮內缺氧的時間［12］，因此新生兒發生重度窒息的機會減少，而新生兒重度窒息同新生兒顱腦損傷密切相關。

由此可見，剖宮產不是降低新生兒顱腦損傷的首選方法。當自然陰道分娩困難時，分娩方式須由病員和產科醫師共同進行風險評估并作出選擇。為了母嬰的心身健康及產科事業的發展，作者需繼續努力將產鉗助產技術更多更好地應用，從而降低剖宮產率。

1Yeomans ER. Operative vaginal delivery. Obstet Gynecol， 2010， 115（3）：645～653.

2Localio AR， Lawthers AG， Bengtson JM， et al. Relationshipbetween malpractice claims and cesarean delivery. JAMA，1993，269（3）：366～373.

3Dena Towner， M.D.， Mary Ames Castro， et al. Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury.N Engl J Med，1999，341：1709～1714.

4翟敬芳，叢林.宮口開全后兩種分娩方式的回顧性分析.安徽醫學，2008，29（2）：203.

5Tekgul H，Gauvreau K，Soul J，et al. The current etiologicprofile and neurodevelopmental outcome of seizures in term newborn infants. Pedi atrics，2006，117（4）：1270～1280.

6Vergani P，Strobelt N， Locatelli A， et al. Clinical significance of fetal intracranial hemorrhage. Am J Obstet Gynecol，1996，175 （3 Pt 1）：536～543.

7周曉玉，錢家萍，許植之.嬰兒腦性癱瘓的病因與防治探討.中國當代兒科雜志，2001，3（2）：186.

8馬磊，江文.新生兒癲癇的發生機制及對發育腦的影響.中國神經精神疾病雜志 2011，37（4）：249～251.

9Lombroso CT.Neonatal seizures：gaps between the laboratory and the clinic.Epilepsia，2007，48（Suppl 2）：83～106.

10張本金， 唐國紅. 新生兒硬膜下出血的診治分析. guide of china medicine， 2013， 11（34）：306～308.

11揚曩.現代實用剖腹產術與產鉗術.北京：中國醫藥科技出版社.1994.379.

12徐志鰉.第二產程異常時產鉗助產和剖宮產的結果分析.齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（18）：2907～2908.

Objective To compare neonatal neurologic complication rates of cesarean deliveries，forceps-assisted vaginal deliveries. Methods Data on singleton live births at 37 weeks or greater gestation born to nulliparouswomen from 2010.1 to 2014.1 in The central of women and children Hospital，Chengdu.628 cases were forceps-assisted vaginal delivery and 1992 cases were cesarean delivery. Any diagnosis of neonatal subdural hemorrhage，intraventricular hemorrhage，seizures，scalp lacerationor cephalohematoma，fracture，facial nerve palsy，brachial plexus injury was considered significant. Single factor logistic regression was used to estimateassociations between delivery mode and these neonatal morbidities. Results Neonatal seizures were less in forceps-assisted vaginal delivery group and Cesarean deliveries were linked to less subdural hemorrhages compared with forceps-assisted vaginal deliveries. Conclusion Compared with cesarean delivery，forceps-assisted vaginal delivery is associated with a reduced risk of adverse neonatal neurologicoutcomes. Cesarean delivery shoud be reduced and vaginal delivery shoud be encouraged.

Forceps-assisted vaginal deliveries Cesarean deliveries Neonatal Intracranial Injury

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