康復訓煉在關節鏡下前交叉韌帶重建術后患者中的應用

周娟　張成歡*　陳小云

?臨床護理?

康復訓煉在關節鏡下前交叉韌帶重建術后患者中的應用

周娟張成歡*陳小云

膝關節前交叉韌帶（ACL）損傷的發生率逐年增加，在膝關節韌帶損傷中居首位。ACL損傷后導致膝關節不穩定可引起半月板損傷和退行性關節炎等繼發損傷，嚴重影響患者日常生活和運動功能［1］。ACL重建術是改善主客觀膝關節穩定性的金標準手術［2］。ACL術后需要進行長期、正確、計劃及個體化的康復訓練，以期達到良好的手術效果。目前，針對ACL重建術后康復鍛煉的方式、頻率及時間等研究繁多，但是缺乏統一的標準。本文旨在分析由多名骨科專家制定的康復訓練計劃在ACL術后的應用效果，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2014年10月～2015年4月骨科60例患者，男25例，女25例；年齡21～38歲，平均年齡（29.8±7.3歲）。納入標準：單側ACL損傷。排除標準：（1）X線表現有內外翻畸形及其他發育異常者。（2）合并有骨折患者。（3）合并嚴重的骨關節炎、類風濕關節炎患者。將60例患者隨機分成兩組，均行前交叉韌帶重建術。兩組患者在性別、年齡、身高、體重、手術時間、術前IKDC評分、Lysholm膝關節評分的差異均無統計學意義（P＞0.05），基線具有可比性。術后隨訪6個月，觀察組有1名患者因故失訪，對照組有1例患者因患肢再受傷，行第2次手術退出本實驗。其余患者均完成隨訪，恢復情況良好。

1.2手術情況 兩組手術均由同一主刀醫師完成，采用連續硬膜外麻醉，手術時間為（1.13±0.45）h。術后予以去枕平臥6h，術后使用支具固定于膝關節，抬高患肢20°～30°。術后觀察傷口引流量及患者疼痛評分。觀察組入組后，按照由骨科醫生制定的康復鍛煉計劃進行鍛煉，對照組給予骨科常規護理。患者出院后，觀察組由課題組召集在門診康復室進行康復訓練指導，對照組給予一般常規門診隨訪。

1.3康復訓煉 （1）術前鍛煉：術前主要針對肌肉力量鍛煉，術前開始患肢股四頭肌及腘繩肌的等長等張收縮鍛煉，≥3次/d，每次應練習至有酸脹疲勞感為宜。練習次數、時間、負荷視自身情況而定，且應同時練習健側。術前向患者及其家屬進行健康宣教，說明康復鍛煉的好處及可能出現的問題，比如疼痛、腫脹等，給予充分休息后會緩解，強調這是個長期計劃，得到患者理解及配合，增強患者盡早恢復的信心。（2）術后鍛煉：第一階段（0～1周）：術畢回到病房后，麻醉清醒前家屬對患肢進行輕度按摩，麻醉清醒后即鼓勵患者進行股四頭肌等長收縮、踝泵運動、直腿抬高鍛煉、溫和的腘繩肌牽張，3h/次，每次1～2組，每組15～20次。膝關節鍛煉原則是被動的閉鏈訓練，患者仰臥位，要求足跟部不離開床面，4次/d，30min/次。術后下床扶雙拐功能鍛煉，活動或睡覺時支具鎖定在完全伸直位。術后第二階段（1～4周）：多數患者于術后3～8d出院，術后14d于本院門診傷口拆線，向患者詳細告知鍛煉計劃及內容。除了上一階段的鍛煉內容，增加主動屈小腿、提臀練習、直腿抬高練習、股四頭肌等長收縮、踏步練習。各個動作組成一組，鍛煉≥3次/d，每個動作≥10min/次。在第4周強化練習，開始練習前在踝關節上放置沙袋等重物，逐漸至可用患腿單足站立。術后第三階段（5～12周）：患者這個階段隨訪間隔為2個星期。患者繼續關節活動度和靈活性訓練，開始平衡練習、股四頭肌閉鏈運動及漸進性臀肌、腘繩肌訓練，在10～12周開始減重跑步訓練。各個動作組成一組，鍛煉≥4次/d，每個動作≥15min/次。術后4～8周，患者在易受到傷害的情況下使用支具，例如人群擁擠、道路不平穩等情況。術后第四階段（3～5個月）：在這個階段，患者進入全面恢復期，隨訪間隔為1次/月。此階段主要是強化關節活動度和肌力練習，目的是改善關節穩定性。患者在這個階段，進行全ROM練習、靈活性練習，在16周開始全負重下的跑步練習，有條件的患者建議其游泳。術后第五階段（5個月～半年）：為了患者的運動目標，開始超等長訓練。對患者進行敏捷性訓練，包括側走、交叉跑、8字跑、往返跑、單腿跳、階梯練習，根據患者情況決定每次運動量，每天訓練≥2次/d，≥30min/次。

1.4觀察指標 在術前觀察患者一般情況，評定患者術前及術后6個月結束時的膝關節穩定度（Lachmann試驗）、膝關節活動度、膝關節Lysholm評分及國際膝關節評分委員會（IKDC）主觀評分。

1.5統計學方法 采用SPSS21.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，兩組比較采用成組t檢驗，不符合正態分布采用非參數檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1患者術后關節穩定度與活動度比較 見表1、2。

表1　術后6個月關節穩定度與IKDC評分比較（n）

表2　術后6個月膝關節活動度比較（n）

2.2住院日及術后6個月Lysholm評分比較 見表3。

表3　住院日及術后6個月Lysholm評分比較（x±s）

3　討論

ACL是膝關節重要的向前穩定結構，也是最容易受傷的韌帶，目前較常用的是關節鏡下前交叉韌帶重建術。在術后，不規范的護理和功能鍛煉，尤其是術后早期（0～14 d）可以導致重建的韌帶松弛或被拉長甚至斷裂，嚴重影響手術效果［3］。術后3～5個月時，骨隧道開始與肌肉組織愈合逐漸達最大愈合強度開始全范圍的關節運動［4］，逐步恢復體育運動。術后6個月關節穩定度、活動度觀察組均好于對照組，Lysholm評分較高，IKDC評分中異常比率低于對照組，顯示本資料中的康復鍛煉計劃能夠幫助關節鏡下ACL重建術后患肢功能。總之，建立關節鏡下前ACL重建圍手術期康復鍛煉計劃，應注重視各種位置覺、運動覺訓練，以及運動時的協調性訓練，堅持循序漸進、開鏈與閉鏈運動相結合的原則，有利于ACL損傷后患者功能的康復。

1Petersen W，Taheri P，Forkel P，et al.Return to play following ACL reconstruction： a systematic review about strength deficits. Archives of Orthopaedic & Trauma Surgery，2014，134（10）：1417～1428.

2Petersen W，Forkel P，Achtnich A，et al.Technique of anatomical footprint reconstruction of the ACL with oval tunnels and medial portal aimers. Arch Orthop Trauma Surg，2013，133（6）：827～833.

3張梅英，趙麗萍.關節鏡下陳舊性前交叉韌帶損傷重建術圍術期康復護理. 中國實用神經疾病雜志，2011，14（18）：32～34.

4龐紅梅.前交叉韌帶重建術后運動康復臨床研究.河北醫科大學，2015，36（5）：528～531.

210002 南京軍區南京總醫院骨科（周娟 陳小云）210046 南京中醫藥大學護理學院（張成歡）