腹腔鏡肝切除術在左肝內膽管結石治療中的臨床應用

尹曉慶　崔宏偉★

腹腔鏡肝切除術在左肝內膽管結石治療中的臨床應用

尹曉慶崔宏偉★

目的 觀察腹腔鏡肝切除術治療左肝內膽管結石的臨床療效。方法 根據結石及肝臟病變程度將45 例左肝內膽管結石患者隨機分為腹腔鏡肝切除術組（LH組）23 例和開腹肝切除術 組（OH組）22例。觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后止痛藥使用情況、下床活動時間、恢復飲食時間、術后并發癥、術后住院時間、結石清除率和復發率等因素。結果 與OH組比較，LH組患者的手術時間、術后住院時間、術中出血量、術后止痛藥使用率、下床活動和進食時間、術后并發癥發生率，差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組患者在結石清除率（即時清除率和最終清除率）差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 腹腔鏡肝切除術治療肝內膽管結石具有切口小、痛苦輕、恢復快、并發癥少等微創手術的優勢。

肝內膽管結石 腹腔鏡肝切除術 開腹肝切除術 微創

肝內膽管結石（IHS）是一種始發于肝內膽管系統的膽管結石，排除由于膽囊內排下降并上移至肝內膽管的結石，以及繼發于損傷性膽管狹窄、膽管囊腫，膽管解剖變異等其他膽道疾病所致膽汁瘀滯和膽道炎癥后形成的肝膽管結石［1，2］。且隨著腹腔鏡操作技術水平的提高，手術適應證逐漸擴大，腹腔鏡現已逐步應用于肝膽胰外科中的復雜手術。本文回顧性分析2010年11月至2013年11月，行腹腔鏡與開腹肝切除術治療左肝膽管結石45例患者的臨床療效，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者45例，男25例，女20例；平均年齡（48.61±8.9）歲。病史5～20年。所有患者均有上腹部疼痛或不適癥狀，術前均進行CT或MRI/ MRCP檢查。納入標準：（1）結石局限于肝段、肝葉的區域型的多發結石，無法通過肝門膽管取凈結石，尤其是左肝外葉區域型多發結石。（2）局限于左半肝的廣泛彌漫分布的結石，對側肝臟代償好。（3）伴有肝纖維化、肝萎縮，需行肝切除去除病灶。（4）需要保留的肝臟內的膽管結石局限于Ⅰ～Ⅲ級膽管內。（5）術前肝功能均為Child-Plug A級。排除標準：伴有肝門部膽管狹窄，需要肝門膽管整形，伴有肝門轉位、門靜脈高壓臟器功能不全除外。根據結石及肝臟病變程度將45例左肝內膽管結石患者隨機分為腹腔鏡肝切除術組（LH組）23例和開腹肝切除手術組（OH組）22例。其中，LH組男13例，女10例；平均年齡（58.6±10.2）歲。入院時合并梗阻性黃疸8例。單純左肝內膽管結石6例，左肝內膽管結石合并膽總管結石9例；左肝內膽管結石合并右肝Ⅰ、Ⅱ級肝管結石、膽總管結石10例，合并膽囊結石12例。OH組男12例，女10例；平均年齡（57.5±9.6）歲。入院時合并膽管炎1例，梗阻性黃疸10例。單純左肝內膽管結石6例，左肝內膽管結石合并膽總管結石7例，左肝內膽管結石合并右肝Ⅰ、Ⅱ級肝管結石、膽總管結石13例，同時合并膽囊結石11例。兩組患者性別、年齡、臨床癥狀等差異無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術方法 根據結石部位、范圍、有無肝臟萎縮、有無膽總管結石或膽囊結石決定手術方式。合并膽囊結石以及膽總管囊腫均同時行腹腔鏡膽囊切除術（LC）。（1）腹腔鏡肝切除術組：患者均釆用氣管插管全麻，仰臥分腿及頭高腳低位，術中根據需要可適度向左或右傾斜手術床。常規建立氣腹，四孔穿刺，若不需要腹腔鏡下的肝門阻斷器，則采用五孔法。置入腹腔鏡器械，切除膽囊，顯露膽總管，用超聲刀離斷肝圓韌帶及左三角副韌帶，用單極電鉤或超聲刀離斷鐮狀韌帶和左冠狀韌帶；將肝左外葉牽拉翻向右側，抬起肝臟，分離第二肝門，采用鈍、銳結合的方法分離，如能在肝外分離出肝左靜脈，用Hemolock夾閉或者絲線結扎該靜脈進行第二肝門阻斷，沿肝臟預切線用超聲刀離斷肝實質，肝斷面的小滲血采用超聲刀凝固或雙極電凝凝固止血，對較粗的血管待分離后用鈦夾或Hemolock夾閉后再離斷。采用膽石鉗及膽道鏡下網籃取石等方式取出膽總管內結石。將膽總管壁兩切緣提起，充分暴露左右肝管的開口，此時調整腹腔鏡的方向，將左右肝管內結石取出，同時，充分利用擴張的左右肝管，將各Ⅱ級膽管的開口暴露，取出Ⅱ級膽管結石，以及Ⅲ級膽管內的結石。若結石屬于泥沙樣性質，則需導尿管反復沖洗。經左肝內膽管殘端行纖維膽道鏡檢查，取出結石，膽管殘端用可吸收縫線連續封閉，放置T管引流，肝斷面放置腹腔引流管2 根；切除肝標本裝入標本袋內，擴大臍下切口，標本切碎后取出。取石完成后對腹腔鏡下檢查左右肝管及其分支無可見的結石，膽道鏡檢查膽總管下端無結石、通暢。膽總管內置T管，縫合膽總管，檢查縫合處無滲漏，溫氏孔置引流管，結束手術。（2）開腹肝切除術組：采用右上腹“反L”切口或者右肋緣下切口，長15～25cm。常規用電刀游離肝葉、肝段，釆用紅色導尿管進行肝門血流阻斷，進行規則性左半肝切除或者規則性肝左外葉切除術。斷肝技術直接采用血管鉗夾閉后剪短后結扎的方法。肝斷面出血采用縫合結扎止血。膽總管的探查、膽道鏡探查、取石和沖洗引流的方法與腹腔鏡組相同。

1.3觀察指標 兩組患者手術時間、術中出血量、術后止痛藥使用情況、下床活動時間、恢復飲食時間、術后并發癥、術后住院時間、結石清除率和復發率等因素。

1.4統計學分析 采用SPSS13.0統計軟。計量資料以（）表示，用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0. 05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者手術治療情況比較 見表1。

表1　兩組患者手術治療情況比較（x±s）

2.2兩組患者術后恢復情況比較 見表2。

表2　兩組患者術后恢復情況比較（x±s）

2.3術后并發癥情況 兩組患者均無死亡病例出現。LH組術后1d發生膽汁漏1例，考慮為肝斷面小膽管滲漏膽汁，經引流4 d后治愈。本組患者術后無切口感染、肺炎等其他并發癥發生。OH組患者術后出現切口感染3例，換藥后Ⅱ期縫合治愈；膽漏2例、肺炎1例，均經保守治療后治愈。

2.4結石清除率 術后2周，兩組患者經B超、CT或MRCP檢查顯示，LH組2例（8.70%）肝內結石殘留，于術后3個月經T管竇道膽道鏡探查取石后結石取凈。OH組2例（9.09%）結石殘余，于3個月后經T管竇道膽道鏡探查取石后結石取凈。即時結石清除率LH組91.3%，OH組90.91%；最終結石清除率兩組均為100%。

2.5術后隨訪情況 37例（82.22%）患者獲得隨訪，無腫瘤發生。隨訪時間3～42個月，平均26個月。根據隨訪結果進行效果分級。優：31例（83.78%）患者無膽管炎發作或偶有上腹不適。良：5例（13.51%）患者間或有膽管炎發作或上腹隱痛和低熱，但容易控制。差：1例（2.71%）常有膽管炎發作或出現急性梗阻性化膿性膽管炎。

3　討論

研究表明，IHS在我國的發生率約占膽石癥的16%～18%，具有病程遷延、反復，術中取石困難，術后易復發等特點［3］。目前，病變肝段的切除仍然是IHS最有效的治療手段［4］。肝內膽管結石的治療應遵循“去除病灶、取凈結石、解除梗阻、引流通暢”的原則。肝切除是肝內膽管結石有效的治療方法，但并不適用于全部的肝內膽管結石患者［5，6］。結合以往文獻報道及本組23例的手術經驗，作者認為，腹腔鏡肝切除術治療左肝內膽管結石的適應證包括：（1）區域型的多發結石，無法通過肝門膽管取凈結石，尤其適用于左肝外葉區域型多發結石。（2）伴有肝纖維化、肝萎縮，需要進行肝切除去除病灶。（3）不伴有肝門部膽管狹窄，不需要肝門膽管整形：肝門部膽管狹窄只是本組患者的相對禁忌證，并非腹腔鏡手術的絕對禁忌證，只要技術進步，該情況一定能解決。（4）一側肝葉、肝段肝萎縮，對側肝膽管結石位于Ⅰ～Ⅲ級大肝管估計可通過腹腔鏡下膽道鏡取出結石。（5）局限于半肝的廣泛彌漫分布的結石，對側肝臟代償好［7～9］。本組23例患者的選擇均符合上述入選標準，其中20例患者合并有肝萎縮或纖維化，經過聯合膽道鏡技術，Ⅰ期手術結石清除率達91.3%（31/23），術后通過T管竇道膽道鏡取石，Ⅱ期結石清除率達90.91%（20/325）。優、良率分別達71.8%和27.4%，手術效果滿意。作者通過實踐認為，合并肝外膽管結石及對側半肝結石并不是腹腔鏡手術的禁忌證，只要肝外膽管結石和對側半肝內的結石位于Ⅰ～Ⅲ級肝管均可在鏡下通過膽道鏡取出，也適用腹腔鏡手術治療。

腹腔鏡肝切除治療肝膽管結石的技術難點。手術成敗的關鍵在于肝實質離斷過程中對出血的有效控制和處理。控制出血的關鍵則在于選擇合適的肝血流阻斷方法及對肝實質深部管道結構的解剖、識別和處理技術［10，11］。本資料顯示，腹腔鏡肝切除術具有創傷小，患者痛苦輕及術后恢復快，切口感染率低，并發癥少等微創手術的優勢。

作者分析本組手術良好的原因有幾個方面：首先是手術病例的選擇很重要，本組均是局限型和區域型的病情較輕的肝內膽管結石患者，＞90%的肝切除術均是肝左外葉切除，手術難度較小；未切除部分肝臟內的結石不超過Ⅲ級肝管，使腹腔鏡條件下可以通過膽道鏡進行探查取石，保證結石的清除率；其次是配合良好的手術團隊，能保證肝切手術的安全開展。

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11張宇華，張成武，胡智明等.腹腔鏡下區域性出入肝血流阻斷行左肝部分切除治療肝內膽管結石.中華普通外科雜志，2014，29（3）：219～220.

Objective To observe the clinical effects of laparoscopic hepatectomy in the treatment of left localized hepatolithiasis. Methods This retrospective study enrolled forty-five patients with Laparoscopic hepatectomy between Nov. 2010 and Nov. 2013.Twenty-three cases of laparoscopic hepatectomy，twenty-two cases of open hapatectomy for intrahepatic stone were included according to stones and hepatic pathological changes. Subsequently，the infl uence of the two approaches on the parameters that including operative time and intraoperative bleeding，and postoperative situationsthat including paregoric usage，activity time，the diet restore time，complications，hospital stays，stone clearance and recurrence rate were comparatively analyzed. Results Compared with the open hapatectomy，there was statistics signifi cance （P＜0.05） of two groups between surgery time，blood lost，hospital stays，paregoric usage，stone recurrence rate and complications. However，there was no statistics signifi cance （P＞0.05） of two groups between stone clearance （Instant clearance and the fi nal clearance）. Conclusion Laparoscopic hepatectomy showed advantages of minimally invasive surgery，such as small incision，less pain，fast recovery，less complications etc.

Intrahepatic stone laparoscopic hepatectomy Open hapatectomy Minimally invasive surgery

010010 內蒙古邊防總隊醫院普外科（尹曉慶）010050 內蒙古醫科大學附屬醫院臨床醫學研究中心（崔宏偉）