腹腔鏡技術(shù)在老年外科急腹癥診治中臨床療效的分析

王俊　任艷軍

腹腔鏡技術(shù)在老年外科急腹癥診治中臨床療效的分析

王俊任艷軍

目的 探討在基層醫(yī)院對(duì)老年外科急腹癥患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)診治的臨床療效。方法 183例老年急腹癥患者隨機(jī)分為兩組，傳統(tǒng)手術(shù)為對(duì)照組（94例），腹腔鏡下手術(shù)為觀察組（89例）。比較兩組在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)、患者滿意度評(píng)價(jià)等方面的差異。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間（0.94±0.19）h、住院時(shí)間（4.82±1.50）d、術(shù)后肛門排氣時(shí)間（1.70±0.65）d、疼痛時(shí)間（5.08±1.05）d、患者滿意度91.01%，均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 相對(duì)于常規(guī)手術(shù)治療，腹腔鏡手術(shù)治療老年急腹癥患者能縮短手術(shù)時(shí)間、促進(jìn)術(shù)后早期恢復(fù)、縮短住院時(shí)間，臨床療效顯著，在基層醫(yī)院應(yīng)積極推廣應(yīng)用。

急腹癥 老年人 手術(shù)治療 腹腔鏡

急腹癥是以急性腹部疼痛為主要癥狀，包含多種疾病，病情急而涉及面廣，要求及時(shí)作出正確的判斷，以免延誤治療，甚至危及生命。基層醫(yī)院在接診急腹癥，特別是老年外科急腹癥患者時(shí)，盡早明確診斷、采取及時(shí)有效的治療措施，為爭取后續(xù)診療時(shí)間、降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生具有極其重要的意義。作者在治療基礎(chǔ)上采用不同手術(shù)治療老年外科急腹癥患者183例。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2009年5月至2014年4月平湖市第一人民醫(yī)院收治的老年外科急腹癥患者，＜24h行急診探查手術(shù)確診的183例患者隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組。對(duì)照組（B組）：94例，男63例，女31例；年齡60～81歲，平均（69.56±2.97）歲。疾病類型：急性闌尾炎47例、急性結(jié)石性膽囊炎29例、十二指腸潰瘍穿孔11例、小腸穿孔3例、急性重癥胰腺炎2例、乙狀結(jié)腸穿孔1例、回盲部腫瘤套疊1例。觀察組（A組）：89例，男62例，女27例；年齡62～83歲，平均（70.22±2.38）歲。疾病類型：急性闌尾炎51例、急性結(jié)石性膽囊炎28例、十二指腸潰瘍穿孔8例、小腸穿孔1例、急性重癥胰腺炎1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡≥60歲。（2）急性腹痛，體格檢查存在彌漫性腹膜炎體征。（3）無嚴(yán)重心肺肝腎功能損傷病史，術(shù)前評(píng)估心功能NYHA分級(jí)＜III級(jí)、肺功能分級(jí)＜II級(jí)，APACHE II評(píng)分≥8 分。（4）經(jīng)告知病情、治療方案后，患者及其家屬知情同意并簽手術(shù)同意書，入院＜24h急診手術(shù)。

1.2方法 （1）基礎(chǔ)治療：①禁食、胃腸減壓。②糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。③三代頭孢類抗生素1.0～2.0g靜脈滴注，3次/d，并酌情給予解痙、鎮(zhèn)痛等處理。（2）手術(shù)治療 對(duì)照組：①麻醉方式：術(shù)前考慮為闌尾炎穿孔，先在腰麻下手術(shù)探查，如術(shù)中診斷明確，麻醉效果滿意，則在腰麻下完成手術(shù)，如操作困難，則改為全麻。術(shù)前診斷考慮為其他疾病所致，均在全麻下完成手術(shù)。②手術(shù)切口：術(shù)前考慮為闌尾炎穿孔，取右中下腹經(jīng)腹直肌切口；術(shù)前考慮為上消化道穿孔，取中上腹正中切口；術(shù)前診斷不清，取中腹部正中探查切口，根據(jù)術(shù)中情況，決定是否適當(dāng)延長切口或改其他切口。③手術(shù)方式：急性闌尾炎47例，均行闌尾切除，2例因根部穿孔、周邊水腫明顯未做荷包包埋，而放置腹腔引流管1根。急性結(jié)石性膽囊炎29例，28例行膽囊切除術(shù)，1例因肝硬化、曲張靜脈包繞、局部解剖層次欠清，改行膽囊大部切除術(shù)；十二指腸潰瘍穿孔11例，予3-0可吸收線間斷修補(bǔ)1～3針、外覆蓋大網(wǎng)膜處理。小腸穿孔3例，均予普通絲線間斷全層縫合后加漿肌層縫合加固。急性重癥胰腺炎2例，行胰腺周圍壞死組織清除，留置胰周及腹腔引流管2～4根。乙狀結(jié)腸穿孔1例，為外傷性穿孔，行Ⅰ期吻合術(shù)，并留置腹腔引流管1根。回盲部腫瘤套疊1例，行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)，并留置腹腔引流管1根。觀察組：①麻醉方式：均采用氣管插管全身麻醉。②手術(shù)切口：在臍孔上方穿刺建立氣腹并就此置入內(nèi)窺鏡，其他2～3個(gè)操作孔部位以方便操作原則選擇。③手術(shù)方式：急性闌尾炎51例，均在三孔下行闌尾切除，闌尾系膜、闌尾動(dòng)脈、闌尾根部均以絲線結(jié)扎或可吸收夾夾閉，5例因腹盆腔膿液較多，放置腹腔引流管1根。急性結(jié)石性膽囊炎28例，27例在四孔下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，23例留置腹腔負(fù)壓引流管1根，1例因局部解剖層次不清、腹腔鏡分離粘連出血而改中轉(zhuǎn)開腹行膽囊切除術(shù)，并留置腹腔負(fù)壓引流管1根；十二指腸潰瘍穿孔8例，均在四孔腔鏡下予3-0可吸收線間斷修補(bǔ)1～3針、外蓋大網(wǎng)膜處理，留置腹腔負(fù)壓引流管1根。小腸穿孔1例，為車禍傷所致，于臍孔上緣作10 mm皮膚切口，建立CO2氣腹，壓力維持14 mmHg，插入10mm Trocar，置入腹腔鏡，明確病灶，分別于左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)鎖中線肋下緣下方2.0cm處置入5mm Trocar 和10 mm Trocar作為操作孔。穿孔破裂有兩處，均在1.0cm左右，以3-0可吸收線平行腸縱軸做全層“8”字縫合l針，然后再間斷縫合2～3針漿肌層包埋修補(bǔ)。擠壓周圍腸管，檢查修補(bǔ)處有無滲漏。溫生理鹽水4 000～6 000 ml沖洗肝下、膈下間隙、脾窩、結(jié)腸旁溝、腹腔及盆腔等，于穿孔修補(bǔ)處周圍放置雙腔引流管。急性重癥胰腺炎1例，采用LC四孔法操作，切開胰腺被膜，清除其壞死及脫落組織，以胰腺創(chuàng)面有少量出血為度，術(shù)中予以6000～8000ml溫生理鹽水沖洗，于其表面置2根沖洗管，并分別置于左、右結(jié)腸旁溝，盆腔置引流管，以備術(shù)后行腹腔灌洗引流。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較 見表1。

表1　兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較（x±s）

2.2兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 見表2。

2.3兩組患者滿意度評(píng)價(jià) 觀察組滿意度91.01%，對(duì)照組滿意度80.85%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2　兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（x±s）

3　討論

老年人因生理機(jī)能退化，機(jī)體免疫防御能力下降，當(dāng)發(fā)生急腹癥時(shí)，常容易出現(xiàn)臨床癥狀不典型、起病時(shí)間不確切、合并多種慢性病、發(fā)展變化較難預(yù)測等特點(diǎn)，選擇合理的治療方法及防治其并發(fā)癥有著十分重要的意義［1］。腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、并發(fā)癥少、確診率高、恢復(fù)快等顯著優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡探查安全可靠，明顯縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及減輕疼痛，可有效避免不必要的剖腹探查、降低并發(fā)癥幾率，患者滿意度評(píng)價(jià)優(yōu)于常規(guī)手術(shù)探查，這與其他學(xué)者研究結(jié)果基本一致［2～4］。原則上具有開腹探查指征的急腹癥患者，例如闌尾炎、腹膜炎、腸梗阻、腹部外傷、不明原因的腹痛等，在循環(huán)、呼吸系統(tǒng)相對(duì)穩(wěn)定，且排除有嚴(yán)重心肺肝腎疾病的前提下，可以作為腹腔鏡探查的首選。但應(yīng)強(qiáng)調(diào)，腹腔鏡探查應(yīng)系統(tǒng)、全面、仔細(xì)，避免漏診。一般分右上、右下、左上、左下及盆區(qū)等分步進(jìn)行，最后順序探查整個(gè)胃腸、肝、脾等臟器，并使患者體位根據(jù)需要作相應(yīng)改變，以利暴露［5］。部分患者雖然不能在腹腔鏡下進(jìn)行治療，但對(duì)開腹切口的選擇有重要的指導(dǎo)價(jià)值［6］。當(dāng)然，也不能盲目追求微創(chuàng)，在遇到病變復(fù)雜解剖困難、污染嚴(yán)重不易清洗、并發(fā)大出血、解剖變異操作困難等情況下，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。為保證醫(yī)療安全，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，有時(shí)不失為一種最佳選擇［7］。

1張躍，華積德.腹腔鏡在外科急腹癥診治中的作用.現(xiàn)代診斷與治療，2009，10（ 4） ： 31～33.

2葛春剛，胡志杰，賀平波.腹腔鏡腹腔探查在急腹癥診治中的應(yīng)用. 中國普通外科雜志，2012，21（10）：1320～1323.

3顧琤，于進(jìn)玲，陸孝道，等. 腹腔鏡和傳統(tǒng)剖腹探查方法治療非創(chuàng)傷性急腹癥的臨床比較. 肝膽胰外科雜志， 2012，24（6）：444～446.

4陶國衛(wèi)，鄭欣，戴亞偉，等. 腹腔鏡技術(shù)在普通外科不明原因急腹癥中的應(yīng)用. 肝膽胰外科雜志，2014， 3： 196～204.

5Bjerkeset T，Havik S，AuneKE，et al.Acute abdominal pain as cause of hospitalization. Tidsskr Nor Laegeforen，2006，126（ 12） ： 1602～1604.

6劉建輝， 李全福， 梁捷， 等. 腹腔鏡在腹部外傷診治的臨床研究. 中國普通外科雜志， 2009， 18（7）：770～772.

7Stefanidis D， Richardson WS， Chang L， et al. The role of diagnostic laparoscopy for acute abdominal conditions： all evidence based review . Surg Endosc， 2009， 23（1）： 16～23.

浙江省平湖市科技局重大項(xiàng)目（2013年度平湖市科技發(fā)展計(jì)劃-22）

作者作者：314200 浙江省平湖市第一人民醫(yī)院外科（王俊）310006 杭州市疾病預(yù)防控制中心（任艷軍）