腦卒中相關肺炎危險因素及防治措施

奚岳芬　張益峰　秦琳　虞志艷

腦卒中相關肺炎危險因素及防治措施

奚岳芬張益峰秦琳虞志艷

目的 探討腦卒中相關肺炎的發生率、危險因素及防治措施。方法 回顧性分析2013年12月至2014年11月腦卒中816例患者的臨床資料，探討腦卒中相關肺炎的發生率、危險因素及防治措施。結果 腦卒中相關肺炎與年齡、慢性支氣管炎、意識障礙、大面積腦梗死、吞咽障礙、高血脂相關，與性別、糖尿病、高血壓無明顯相關； 腦卒中相關肺炎感染率13.97%，革蘭陰性菌發生率占80.3%，革蘭陽性菌發生率占14.8%，真菌發生率4.9%。結論 腦卒中相關肺炎在臨床治療和護理過程中應加強監護，合理使用抗生素，有效控制感染。

腦卒中相關肺炎 危險因素 防治措施腦卒中為神經內科常見病，多發病，近年來呈逐年增加趨勢。肺炎是腦卒中最常見的并發癥，有報道相關性肺炎（SAP）的發生率10%左右［1］。急性腦卒中后發生肺炎，不僅增加卒中治療難度，加重經濟負擔，更增加病死率。Hilker等［2］將急性腦卒中后發生的肺炎稱為卒中相關性肺炎，并推測SAP可能有自身獨立的臨床規律。作者回顧性分析2013年12月至2014年11月本院腦卒中816例患者的臨床資料，探討預防和減少SAP的對策。

1　臨床資料

1.1一般資料 本院神經內科816例腦卒中住院患者，男490例，女326例；年齡34～100歲，平均（71.91±11.35）歲。所有患者均經頭顱CT或MRI檢查確診為腦卒中。腦卒中患者出現發熱、咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難等臨床表現，雙肺聽診聞及干濕性啰音，血常規檢查白細胞計數＞10.0×109/L，X線胸片檢查可見滲出、積液等炎癥改變，痰培養陽性。根據癥狀和體征，結合相應的輔助檢查，病原菌分析結果，確診為肺炎。

1.2方法 統計兩組患者性別、年齡、慢性支氣管炎、糖尿病、高血壓、高血脂、既往腦卒中、意識障礙、腦梗死面積、吞咽障礙等。并采集SAP患者深部痰液，進行細菌培養，痰培養陽性確定為致病菌。

1.3統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。采用單因素logistic回歸分析相關性，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1SAP感染率 816例腦卒中患者中，發生SAP114例，感染率為13.97%。

2.2SAP危險因素 與年齡、慢性支氣管炎、既往卒中、意識障礙、大面積腦梗死、吞咽障礙、高血脂相關；與性別、糖尿病、高血壓無明顯相關。見表1。

表1　SAP患者相關因素分析［n（%）］

2.3SAP發生時間、預后分析 見表2。

表2　SAP發生時間、預后及構成比［n（%）］

2.4SAP病原菌分析 見表3。

表3　檢出病原菌分布構成比［n（%）］

3　討論

腦卒中是嚴重危害人類健康的疾病之一，具有很高的致殘率，常給患者遺留不同程度的語言、肢體、吞咽功能障礙，嚴重影響患者的生活質量。SAP是急性腦卒中的主要并發癥，本資料顯示，SAP感染率13.97%，與文獻［3］報道相一致。陳軍等［4］認為高齡是卒中SAP形成的主要危險因素，年齡每增加l歲，發生率增加2%。高齡患者機體各系統功能減退，例如肺組織彈性減退，咳嗽反射差，氣管、支氣管黏液纖毛功能降低，卒中后咳嗽反射遲鈍或消失、吞咽功能障礙，易引起胃內容物及咽部分泌物吸入氣管內導致肺炎，加之臥床時間長，極易發生肺部感染。慢性支氣管炎患者黏膜常呈炎性改變，且分泌亢進，呼吸系統機械屏障作用減弱，清除分泌物的能力差，故發生感染的風險較高。目前，普遍認為腦卒中后肺部感染，主要是意識障礙患者存在吞咽困難引起誤吸所致［5］。意識障礙對于并發肺部感染至關重要，昏迷患者腦功能下降，神經功能缺損嚴重，外周免疫功能受到抑制，同時因中樞性呼吸功能抑制，咳嗽排痰能力下降，引流不暢而致吸入物及分泌物墜積［6，7］。吞咽障礙的腦卒中患者因多伴隨不同程度的意識障礙、咳嗽反射減弱和消失，呼吸道內的分泌物或吸入物不能及時排出，易導致SAP的發生；吞咽功能異常患者需鼻飼管鼻飼，由于鼻飼管對咽及胃的刺激，易引起惡心、嘔吐，增加誤吸的機會［8］。腦梗死體積的變化也是導致肺炎的重要危險因素，一方面，腦梗死體積越大，腦組織結構的破壞越嚴重，對吞咽功能的影響越大，越易誘發誤吸，從而增加肺炎的發生風險，另一方面，大面積的腦梗死對自主神經系統功能的影響更大，導致SAP的發生。既往有腦卒中史、意識障礙的患者，長期臥床的概率高，營養狀況較差，更易發生吞咽困難，需要機械通氣的概率增加，延長患者的住院時間，最終增加急性腦卒中患者發生SAP的幾率［9］。

感染病原菌以Gˉ菌為主，占80.3%。有研究資料表明，住院患者呼吸道感染菌群陰性桿菌占73.01%～96.03%［10］，本資料結果與文獻基本一致。提示早期經驗性抗感染治療，首選對Gˉ敏感的廣譜抗生素，待痰培養明確致病菌后，根據藥物敏感試驗選擇合適的抗生素。作者通過實踐認為：（1）加強呼吸道及口咽管理；病房定時通風，減少探視，保持適宜的溫濕度；指導深呼吸和有效咳嗽，定時更換體位、拍背排痰，必要時予以吸痰；吸痰時嚴格執行無菌操作；對昏迷患者側臥位，防止舌后墜、誤吸嘔吐物引起窒息和吸入性肺炎；行氣管插管或切開者，創造條件及早拔除氣管導管，減少管內外細菌生物被膜的形成；保持口、鼻腔清潔、濕潤，及時清除口、鼻腔分泌物、食物殘渣、嘔吐物，防止誤吸，做好口腔護理，減少病原微生物在口咽部定植，而且口腔護理時對口咽部感覺神經進行反復機械刺激，提高咳嗽中樞的敏感性，減少誤吸的幾率。（2）飲食管理：予以低鹽、低脂、富含纖維素及優質蛋白、易消化飲食，緩慢進食，避免嗆咳和誤吸；不能經口進食或誤吸風險高的患者，盡早應用小口徑鼻飼管進行持續少量鼻飼，鼻飼前確保鼻飼管位置準確無誤，將患者床頭抬高35～40°，并保持床頭高位1h左右，防止進食后患者出現食物反流；對于神志清楚且能配合的患者，可予以吞咽功能訓練，縮短插管時間；采用多種途徑保證營養，提高機體抵抗力。（3）合理使用抗生素，避免菌群失調而誘發感染。（4） 加強手衛生的管理，在直接接觸患者前后、進行無菌操作和侵入性操作前、接觸和處理患者分泌物后必須洗手，防止交叉感染。（5）執行腦卒中臨床路徑，能降低發生院內感染的幾率。早期使用足量敏感抗生素，降低急性腦卒中后肺部感染的發生率及合并肺部感染患者的病死率［11］。（6）良好的心理疏導緩解患者的焦慮、抑郁等負性情緒，以加快患者的康復進程。SAP在急性腦卒中患者中發生率及病死率較高，多發生在住院后＜72h。因此，對于SAP應積極預防和控制危險因素，如誤吸、細菌定植、機體免疫力下降等，降低感染發生率。

1吳繼祥，承歐梅.卒中相關性肺炎研究進展.中國全科醫學，2013，16（11）：1196～1198.

2Hilker R，Potter C， Findeisen N et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke：implications for neurological intensive care medicine.Stroke，2003，34（4）：975～981.

3王瓊婭，韓家發.早發性卒中相關性肺炎的危險因素分析.內科急危重癥雜志，2009，15（4）：213～214.

4陳軍，于光莉，馮璞，等.急性腦卒中相關性感染危險因素調查.中華神經科雜志，2008，41（10）：687～688.

5Masiero S， Pierobon R， Previato C， et al.Pneumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia：a six month follow-up study.Neurol Sci，2008，29：139～145.

6Sui RB，Zhang L.Risk factors of stroke-associated pneumonia in Chinese patients.Neurological Research，2011，33（5）：508～513.

7Chamorro A，Urra X，Planas AM.Infection after acute ischemic stroke：a manifestation of brain-induced immunodepression.Stroke，2007，38：1097～1103.

8楊偉.腦卒中后老年吸人性肺炎68例分析.中國誤診學雜志，2009，（19）：4696～4697.

9Ifejika-JonesNI，Harun N，Peng H，et al.The interaction of aspiration pneumonia with Demographic and cerebrovascular disease risk factors is predictive of discharge level of Care in the acute stroke patient.Am J Phys Med Rehabil，2012，91（2）： 141～147.

10鮑智穎，鐘小兵，康平，等.腦血管意外患者院內肺部感染致病菌的分離及藥敏檢測.贛南醫學院學報，2008，28（1）：12～14.

11于芳蘋，趙迎春，高丹宇，等.老年患者腦卒中相關性肺炎的危險因素分析及防治措施.中華老年心血管病雜志，2013，15（10）：1090～1092.

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