MIPPO技術(shù)結(jié)合鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折療效

張成亮　劉守正　吳建偉

MIPPO技術(shù)結(jié)合鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折療效

張成亮劉守正吳建偉

目的 探討經(jīng)三角肌入路MIPPO技術(shù)結(jié)合鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折的療效。方法 肱骨近端骨折患者19例，采用經(jīng)三角肌入路MIPPO技術(shù)結(jié)合鎖定鋼板固定治療。骨折根據(jù)Neer分型：兩部分骨折6例，三部分骨折11例，四部分骨折2例。采用LPHP固定12例、PHILOS固定7例。結(jié)果 19例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，平均16.1個月。骨折愈合時間8～15周，平均12.5 周。功能評定按Neer肩關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)7例、良10例、可2例，優(yōu)良率89.5%。結(jié)論 經(jīng)三角肌入路MIPPO技術(shù)結(jié)合鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折，具有創(chuàng)傷小、固定牢靠、骨折愈合率高及功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

肱骨近端骨折 三角肌劈開入路 MIPPO技術(shù) 鎖定鋼板

肱骨近端骨折臨床上較常見，其中老年人因骨質(zhì)疏松更易發(fā)生。2012年3月至2013年3月，作者采用經(jīng)三角肌入路MIPPO技術(shù)結(jié)合鎖定鋼板固定治療19例肱骨近端骨折，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者19例，男10例，女9例；年齡33～67歲，平均58.6歲。左側(cè)12例、右側(cè)7例。車禍傷5例、平地摔傷14例。根據(jù)Neer分型：兩部分骨折6例、三部分骨折11例、四部分骨折2例。傷后至手術(shù)時間3～9d，平均5.2d。

1.2手術(shù)方法 臂叢麻醉或全麻。切口始于肩峰前2cm，朝三角肌粗隆方向切開4～6cm，鈍性分離三角肌約4～5cm，通過牽引、撬撥復(fù)位骨折后予以克氏針臨時固定，C臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后于三角肌深面緊貼肱骨骨膜向遠(yuǎn)端插入鎖定鋼板。采用LPHP固定12例、PHILOS固定7例。鋼板放置在結(jié)節(jié)間溝后方1cm處，近端距離大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)5～10mm。透視確認(rèn)鋼板高度及鋼板遠(yuǎn)端位置，遠(yuǎn)端切開約2～3cm，鈍性分離暴露至鋼板，在鋼板近端用4～6枚鎖定螺釘，遠(yuǎn)端2～3枚鎖定釘固定（見圖1）。對有肩袖損傷作同期修補(bǔ)。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后屈肘90°頸腕帶懸吊固定3～4周。術(shù)后2～3d開始肩關(guān)節(jié)被動活動功能鍛煉，術(shù)后3～4周指導(dǎo)患者行上舉鍛煉。定期復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況，逐漸增加患肢運(yùn)動量、負(fù)重及活動幅度。

圖1　肱骨近端骨折術(shù)前及術(shù)后X線片

2　結(jié)果

本組19例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，平均16.1個月。骨折全部骨性愈合，愈合時間8～15周，平均12.5 周，未出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死，血管神經(jīng)損傷、鋼板螺釘松動，肩峰撞擊綜合征等并發(fā)癥。功能評定按Neer肩關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)［1］：優(yōu)7例、良10例、可2例，優(yōu)良率89.5%。

3　討論

肱骨近端骨折治療的主要目的是恢復(fù)一個活動無痛的正?；蚪咏５募珀P(guān)節(jié)［2］。減少手術(shù)創(chuàng)傷，保護(hù)骨折端血運(yùn)，堅(jiān)強(qiáng)固定和早期功能鍛煉成為手術(shù)治療的關(guān)鍵。MIPPO技術(shù)是遵循微創(chuàng)目標(biāo)而發(fā)展起來的一種新的內(nèi)固定技術(shù)，其強(qiáng)調(diào)盡量保持骨折處生物學(xué)的完整性。安智全等［3］首先報道肩部前外側(cè)小切口入路的MIPPO 技術(shù)治療肱骨近端骨折，療效顯著。肱骨近端除關(guān)節(jié)面外均為軟組織包裹，這些軟組織多與粉碎的骨折塊相連，通過牽引利用韌帶張開產(chǎn)生有效的作用進(jìn)行直視下間接復(fù)位，復(fù)位成功率高。

采用肩部外側(cè)小切口經(jīng)三角肌入路，同傳統(tǒng)經(jīng)胸大肌三角肌間隙切口入路相比，手術(shù)切口明顯減小，術(shù)中出血少，無須廣泛剝離軟組織，患者術(shù)后恢復(fù)快，可早期進(jìn)行功能鍛煉，從而獲得良好的肩關(guān)節(jié)功能。蔡俊豐等［4］通過尸體解剖報道腋神經(jīng)距肩峰下約54.4 mm（45.1～65.0 mm），距肱骨大結(jié)節(jié)約34.4 mm（28.9～43.2 mm）。本組所采用的肩峰下外側(cè)縱切口中鈍性分開三角肌為4～5cm，從三角肌前部和中部肌束之間的無血管區(qū)進(jìn)入，腋神經(jīng)位于三角肌的深面，與肌肉邊界清楚，易鈍性分離而不損傷神經(jīng)，只要切口定位準(zhǔn)確，3～4 cm的近端皮膚切口通過旋轉(zhuǎn)牽引上肢及拉鉤牽拉切口完全可以滿足大多數(shù)肱骨近端骨折的暴露、復(fù)位及內(nèi)固定的要求，因此具有可行性和安全性。

本組所用內(nèi)固定物為肱骨近端鎖定接骨板LPHP或PHILOS，比傳統(tǒng)的接骨板的優(yōu)點(diǎn)：（1）適合肱骨近端特殊的解剖形態(tài)，術(shù)中無需預(yù)彎、塑形。（2）改變接骨板與骨骼間以摩擦力為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)固定模式，使接骨板與骨面間壓力降至最低，最大程度地保護(hù)骨膜和骨的血運(yùn)從而為骨折愈合創(chuàng)造良好的生物學(xué)環(huán)境。（3） 導(dǎo)向裝置能使帶螺紋的鎖定螺釘與鎖定鋼板極準(zhǔn)確卯合，保證了對肱骨頭松質(zhì)骨處骨折塊的牢固固定，提高內(nèi)固定物抗拔出力，降低內(nèi)固定松動、斷裂的幾率。（4） 由于肩關(guān)節(jié)活動度大，軟組織豐富，外傷及手術(shù)出血易導(dǎo)致軟組織粘連，造成術(shù)后肩關(guān)節(jié)周圍炎，故肱骨近端骨折術(shù)后的早期功能鍛煉對肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)起重要作用［5］。鋼板與螺釘之間具備成角穩(wěn)定性，固定牢靠，允許術(shù)后早期功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。（5） 體積小，鋼板末端采用楔形設(shè)計(jì)，有利于微切口插入，而且避免對骨膜和其他軟組織的損傷。PHILOS其鋼板近端特殊設(shè)計(jì)的鎖定孔由4孔增至9孔，同時提供結(jié)合孔，有利于粉碎骨折及骨質(zhì)丟失較多患者的多角度螺釘固定，其接骨板近端形態(tài)與肱骨頭更加匹配，更適合治療骨質(zhì)條件較差的肱骨近端骨折。（6）骨折骨不再持重，而是將壓力施于植入物和植入物-骨的連接面，使整個系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)牢固固定，正確應(yīng)用該技術(shù)可獲得良好的愈合率。

術(shù)中注意事項(xiàng) （1）肩部前外側(cè)縱行切口＜4～6cm，三角肌切開＜4～5cm，以免損傷腋神經(jīng)。（2）肩部外側(cè)小切口入路由于術(shù)野較小，不能廣泛顯露骨折端，因此對復(fù)位技術(shù)要求較高。大結(jié)節(jié)可在直視下復(fù)位，其余骨折需用間接復(fù)位技術(shù)整復(fù)，除手法牽引、撬撥等技術(shù)，還可利用鋼板上的結(jié)合孔實(shí)施加壓幫助復(fù)位。基本可矯正肱骨頭與干之間的成角畸形。（3）鎖定螺釘不適合用于復(fù)位，因此在應(yīng)用鋼板前應(yīng)使骨折復(fù)位。復(fù)位前常規(guī)在肩胛下肌上縫兩針，且至少在岡上肌和岡下肌上縫兩針，這些作為牽引線幫助復(fù)位。（4）鋼板需緊貼大結(jié)節(jié)外側(cè)正中，確保在鋼板與肱二頭肌長頭肌腱之間有足夠的間隙，鋼板近端須距離大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)5～10mm，過高會增加肩峰撞擊的風(fēng)險，而過低會阻礙鎖定螺釘在肱骨頭上的最佳分布。（5）插入肱骨頭的螺釘時需放置鉆頭導(dǎo)向器，用直徑2.8mm鉆頭預(yù)鉆孔，注意不要鉆透對側(cè)骨皮質(zhì)，否則螺釘尾部會穿過關(guān)節(jié)面進(jìn)入關(guān)節(jié)腔從而影響肩關(guān)節(jié)活動。（6）為了穩(wěn)定固定，降低骨干上螺釘松動，在接骨板遠(yuǎn)端應(yīng)用≥3顆螺釘。

1Neer CS. Displaced proximal humeral fractures I. Classification and evaluationg. Bone Joint Surg（Am ） ， 1970， 52 （10） ： 1077～1089.

2胡喜春， 黃長明， 王建雄.鎖定加壓鋼板治療老年肱骨近端骨折.實(shí)用骨科雜志，2010，16（6）：408～409.

3安智全，王燁明，曾炳芳.肩部前外側(cè)小切口入路肱骨近端鎖定鋼板（LPHP）治療肱骨近端骨折.中華創(chuàng)傷骨科，2005，21（9）：820～822.

4蔡俊豐，李旭，劉林，等.肱骨近端骨折內(nèi)固定相關(guān)應(yīng)用解剖學(xué)研究.中國臨床解剖學(xué)雜志，2011，29（3）：268～271.

5孫波， 安豐敏， 馬丹志.肱骨近端鎖定鋼板治療復(fù)雜肱骨近端粉碎骨折.實(shí)用骨科雜志，2010，16（2）：139～141.

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