特殊背景下的漿膜腔積液二例報道

周麟　沈燕　吳茅

·病例報告·

特殊背景下的漿膜腔積液二例報道

周麟沈燕吳茅

細胞在漿膜腔積液浸泡時間長或在急性炎癥引起的漿膜損傷中，極易溶解或被消化酶分解，導(dǎo)致細胞結(jié)構(gòu)模糊，使細胞計數(shù)為零或無法進行計數(shù)，導(dǎo)致臨床漏檢、誤診的現(xiàn)象應(yīng)引起重視。本文對2例漿膜腔積液進行離心、染色、鏡檢，再次驗證漿膜腔積液即使細胞計數(shù)較少，而外觀有異常的標本通過離心、沉渣涂片、染色、鏡檢仍可發(fā)現(xiàn)細菌、真菌、細胞碎片、結(jié)晶等對臨床診斷有重要作用。

圖1　大量破碎細胞 瑞氏染色×1000

圖2　抗酸桿菌 抗酸染色×1000

1　臨床資料

病例1 患者，男，39歲，于5d前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，伴有咳嗽、咳痰，色白，無咯血，無胸悶氣促，無胸痛，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗炎治療，具體用藥不詳，癥狀稍有緩解，來本院門診就診。肺部CT提示：右側(cè)胸膜增厚，右側(cè)前胸壁包裹性胸腔積液。于2014年5月20日收入院，體格檢查：T：37.3℃，P：90次/min，R：20次/min，BP：135/92mmHg。體格檢查：神志清，精神可，皮膚黏膜正常，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸軟，雙肺呼吸音清，未及明顯啰音，胸廓無畸形，無壓痛，腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，雙下肢無水腫，病理反射未引出。實驗室檢查：（1）血常規(guī)：淋巴細胞相對增多，血沉增快。（2）胸水有核細胞計數(shù)10個/μl。（3）結(jié)核菌涂片：抗酸桿菌++。（4）胸腹水ADA，50.9U/L，胸腹水LDH，787.0U/L，蛋白定量，48.1g/L。（5）胸水甘油三酯、膽固醇均偏高。見圖1、2。

病例2 患者，女，59歲，3年前無明顯誘因出現(xiàn)右膝紅腫，偶有疼痛，行走稍受限，無畏寒發(fā)熱等不適，于其他醫(yī)院就診曾考慮滑囊炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，未接受特殊治療。3年來紅腫未退，3個月前右側(cè)腘窩處無明顯誘因出現(xiàn)局部約5cm×5cm皮膚潰爛，右膝部疼痛及行走障礙加重，無其他明顯不適，3個月來腘窩處時有流膿，5d前出現(xiàn)約2cm×2cm竇道，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予頭孢克肟抗感染治療后出現(xiàn)全身皮疹瘙癢，本院擬“皮膚竇道”于2014年10月25日收住入院。查體：T ：37.4℃，P：78次/min，R：21次/min，BP：152/64mmHg，全身多發(fā)紅疹伴瘙癢，右膝部紅腫明顯，局部皮溫?zé)o明顯升高，右腘窩處2cm×2cm皮膚缺損，竇道形成，右膝周圍壓痛（+），局部活動受限，遠端血運可。實驗室檢查：（1）血常規(guī)：淋巴細胞相對增多。血沉增快。（2）結(jié)核菌素試驗強陽性。（3）關(guān)節(jié)液檢查：混濁，有核細胞計數(shù)少見，經(jīng)瑞士染色后，鏡下無完整細胞，滿視野疑似溶解的細胞碎片，中性粒細胞數(shù)量少，而絲狀壞死物較多，蛋白質(zhì)含量高。（4）滑膜活檢可見結(jié)核結(jié)節(jié)和干酷樣變。見圖3、4。

圖3　干酪樣壞死 瑞氏染色×1000

圖4　抗酸桿菌 抗酸染色×1000

2　討論

結(jié)核性胸膜炎、腹膜炎是我國結(jié)核性疾病中較為常見的疾病［1］。大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎癥狀主要表現(xiàn)為結(jié)核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部癥狀。結(jié)核中毒癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗。局部癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難。由于胸腔內(nèi)積液逐漸增多，數(shù)天后胸痛逐漸減輕或消失。積液對胸膜的刺激可引起反射性干咳，體位轉(zhuǎn)動時更為明顯，急性期有核細胞分類以多核細胞為主，以后以單核細胞為主。文獻報道ADA增高對結(jié)核性胸膜炎的診斷有較大意義［2］，但也有少數(shù)非結(jié)核性患者增高，造成誤診［3］。胸腹水涂片發(fā)現(xiàn)抗酸染色陽性細菌有確診價值，然而胸水找抗酸桿菌以及胸腹水抗酸桿菌培養(yǎng)的陽性率均較低，不利于臨床診斷，近年來新項目T-SPOT·TB雖然也具有較高的敏感性和特異性［4］，但這些檢測均需要較長的檢測時間和特殊的檢測條件。

臨床上常見的結(jié)核性胸腹膜炎多以淋巴細胞增多為特征［5］，這可能與結(jié)核菌素引起的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)有關(guān)［6］，結(jié)核早期為淋巴細胞增多伴有中性粒細胞侵潤［7］，而本文的兩個案例淋巴細胞均偏高，而常規(guī)檢測尚不能提供確診的診斷依據(jù)。第1例患者出現(xiàn)胸水，而胸水常規(guī)檢查有核細胞計數(shù)較少，第2例以干酪樣壞死為特征，病情發(fā)展更重，2例患者的積液細胞計數(shù)均較少，若按常規(guī)方法，不進行離心、沉渣、染色、鏡檢，將會喪失非常重要的疾病診斷信息。而作者通過進一步的檢查，發(fā)現(xiàn)重要線索，最后均找到抗酸桿菌。因此細胞圖文報告模式能為臨床結(jié)核性漿膜腔積液的診斷和鑒別診斷提供一種新方法［8］，值得推廣。

患者出現(xiàn)積液疾病一般發(fā)展到嚴重階段，如對細胞計數(shù)較少的標本不進行進一步處理，可能會丟失重要信息，如細菌、真菌、細胞碎片、結(jié)晶等有形成分。作者認為對于積液標本尤其是外觀出現(xiàn)異常變化的標本，即使常規(guī)細胞計數(shù)較少甚至無細胞，也要進一步離心、沉渣、染色、鏡檢分析，以避免遺失重要的診斷信息。

1董美云， 吳茅， 鄭素潔， 等. 106例漿膜腔積液嗜酸性粒細胞增多的臨床分析. 中國衛(wèi)生檢驗雜志， 2014，（3）：411～412，415.

2金雪華.結(jié)核性腦膜炎腦脊液腺苷脫氨酶檢測的臨床意義及應(yīng)用價值. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2013，（10）：2513～2514.

3Jimenez CD， Diaz NG， Perez-Rodriguez E， et al. Diagnostic value of adenosine deaminase in nontuberculous lymphocytic pleural effusions. Eur Respir J， 2003，21（2）：220～224.

4李婷， 時代強. T細胞斑點試驗在痰菌涂陰肺結(jié)核中的診斷價值. 中華臨床感染病雜志， 2014，7（3）：255～257.

5孫蘭青， 吳茅. 122例胸腹水非特異性炎癥標本細胞圖文報告分析.浙江臨床醫(yī)學(xué)， 2006，（11）：1216.

6周麟， 吳茅， 林慧君， 等. 漿膜腔非特異性積液細胞圖文報告模式的探討. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2011，（9）：1820～1821.

7吳茅， 林慧君， 徐妍. 對漿膜腔積液高中性粒細胞圖文報告模式的探討. 江西醫(yī)學(xué)檢驗， 2007，（5）：413～414.

8吳茅， 李宏波， 林慧君， 等. 結(jié)核性漿膜腔積液細胞圖文報告模式的研究. 浙江臨床醫(yī)學(xué)， 2006，（5）：454～455.

311800 浙江省諸暨市中醫(yī)醫(yī)院檢驗科（周麟）

310014 浙江省人民醫(yī)院檢驗醫(yī)學(xué)中心（沈燕 吳茅）