右美托咪啶對異丙酚靶控輸注時瑞芬太尼抑制喉罩置入反應的半數有效血漿濃度的影響

楊慧芳　孫建良　陳淑萍　羅穎　周小蓮

·臨床麻醉·

右美托咪啶對異丙酚靶控輸注時瑞芬太尼抑制喉罩置入反應的半數有效血漿濃度的影響

楊慧芳孫建良陳淑萍羅穎周小蓮

目的 探討右美托咪啶對異丙酚靶控輸注時瑞芬太尼抑制喉罩置入反應的ED50的影響。方法 擇期全麻手術患者40例，采用隨機數字表法分為D組和NS組，各20例。D組輸注右美托咪啶0.5μg/kg，持續時間15min，NS組泵注0.9%氯化鈉注射液。瑞芬太尼的血漿靶濃度按序貫法確定，以喉罩置入反應評估為“差”時定義為喉罩置入陽性反應。入選樣本從發生喉罩置入陽性反應的前一個患者開始。結果 3mg/L異丙酚靶控輸注時，D組和NS組瑞芬太尼抑制喉罩置入反應的ED50分別為1.655ng/ml及2.275ng/ml。95%的可信區間分別為1.530～1.793ng/ml及2.128-2.432ng/ml。結論 3mg/L異丙酚靶控輸注時，D組和NS組瑞芬太尼抑制喉罩置入反應的ED50分別為1.655ng/ml及2.275ng/ml。

右美托咪啶 瑞芬太尼 異丙酚 劑量效應關系 喉罩

右美托咪啶是高效、高選擇性及特異性的α2腎上腺素能受體激動劑，抑制氣管插管時的應激反應，是一種良好的麻醉輔助藥［1］。既往研究表明丙泊酚聯合阿片類藥物時喉罩置入更容易［2，3］。本文探討輸注0.5μg/kg右美托咪啶抑制成人喉罩置入反應所需瑞芬太尼的半數有效量及其95%可信區間。

1　臨床資料

1.1一般資料 2014年3月至9月擇期行全身麻醉手術患者40例，男24例，女16例；年齡18～60歲。ASA分級I～Ⅱ，Mallampati分級I～II級，BMI20～30kg/ m2，無心腦血管及其他系統疾病，無胃食管反流史，無相關藥物禁忌及過敏史。無其他術前用藥。隨機分為0.9%氯化鈉注射液組（NS組）與右美托咪啶0.5μg/ kg （D組）。本項目通過本院倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者一般資料（x±s）

1.2方法 入手術室后開放靜脈輸液，面罩吸氧。D組靜脈泵注0.9%氯化鈉注射液稀釋至50ml的右美托咪啶（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）0.5μg/kg 。NS組泵注等容量0.9%氯化鈉注射液，＜15min輸注完畢。然后使用Diprifusor Graseby 3500TCI注射泵TCI丙泊酚（意大利阿斯利康制藥有限公司），血漿靶濃度為3 mg/L，同時，采用序貫法靶控輸注瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限公司），達到預定靶濃度時，由一麻醉醫師插入喉罩（體重＜50kg用3號，體重≥50 kg用4號）。患者的血漿靶濃度由上一例患者的喉罩插入成功與否決定。如上一例患者插入失敗，則下一例提高一個等級的濃度；如插入成功，則降低一個等級的濃度，相鄰濃度之間的比例為1.1。瑞芬太尼初始濃度為3 ng/ ml。以喉罩置入反應評估為“差”時定義為喉罩置入陽性反應。入選患者從發生喉罩插入反應的前一個患者開始計算，至所得數據出現6個以上拐點。常規監測無創平均動脈壓（MAP），心率（HR），心電圖，血氧飽和度（SpO2）和呼氣末二氧化碳（PETCO2）。

1.3觀察指標記錄 入手術室后MAP、HR基礎值（T0），右美托咪啶輸注15min后（T1）、喉罩置入前即刻（T2），置入后lmin（T3），置入后5min（T4）的MAP、HR。根據喉罩置入反應評分表（見表2）評估喉罩置入時的反應；發生低血壓（收縮壓下降幅度超過基礎值20%或收縮壓＜90mmHg）時靜注麻黃堿，發生心動過緩（心率＜50次/min）時靜脈注射阿托品。喉罩置入反應陽性予加大瑞芬太尼靶控濃度，必要時給予適當丙泊酚及肌松藥。如喉罩置入2次仍失敗或置入時間＞5min，則改用其他氣道處理方法。記錄麻黃素、阿托品使用次數和劑量；記錄副反應：上呼吸道損傷，心動過緩，低血壓，肌肉僵直等。

表2　喉罩置入反應評分表

1.4統計學方法 采用SPSS21.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用重復測量方差分析，雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1發生陽性反應患者各時點的血流動力學指標比較 見表3。

表3　發生陽性反應患者各時點的血流動力學指標 （x±s）

2.2發生陰性反應患者各時點的血流動力學指標比較 見表4。

表4　發生陰性反應患者各時點的血流動力學指標比較 （x±s）

2.3兩組結果分析及ED50、95%可信區間的計算 D組在瑞芬太尼靶濃度降為1.86ng/ml時出現陽性反應，故以其上一濃度即2.05ng/ml記為第一例（見表5）；NS組在瑞芬太尼靶濃度降為2.48ng/ml時出現陽性反應，故以其上一濃度即2.73ng/ml記為第一例（見表6）；根據公式計算ED50及其95%可信區間 （見表7）。

表5　D組結果分析

表6　NS組結果分析

表7　兩組的ED50及其95%可信區間

2.4不良反應 D組 2例患者心率降至45次/min，均發生在麻醉誘導后喉罩置入刺激前，經給予阿托品后心率升至正常；1例患者存在上呼吸道損傷，表現為術后咽喉痛，程度較輕。3例患者表現為低血壓（誘導后比其基礎值＜20%），發生在D組2例，NS組1例，在加快輸液、喉罩置入后糾正。無肌肉僵直、過敏、知曉等副反應。

3　討論

TCI異丙酚和瑞芬太尼是麻醉誘導和維持時一種可靠的給藥管理方法［4］。異丙酚輕度鎮靜、深度鎮靜和麻醉所需的血漿濃度分別是0.5～1.0mg/L、1.0～1.5mg/ L、3～16mg/L［5］。研究表明，單純異丙酚靶控誘導時，患者意識消失時血漿靶濃度為3.7mg/L，而復合TCI瑞芬太尼可將異丙酚使患者意識消失的ED50降低1/3～1/2［6］。據此，本資料異丙酚靶濃度設定為3mg/L，瑞芬太尼起始靶濃度設定為3 ng/ml。

序貫法是臨床測定藥物ED50常用的方法之一［7，8］。使用序貫法有以下要求：（1）要求用于能較快獲得結果的研究。（2）適用于比較單一的研究。（3）所用藥物劑量應便于調整。本資料中所選擇藥物瑞芬太尼起效快，消除迅速，患者喉罩置入反應情況可快速判斷；使用TCI方法給藥劑量準確，可隨時調整，因此適用于序貫法進行研究。

右美托咪啶對血流動力學的影響，受劑量和給藥速度的影響［9］。本資料中D組給予0.5μg/kg右美托咪啶，血壓、心率較基礎值無明顯變化，可能與輸注時間長（15min），用量相對較小有關。但復合丙泊酚和瑞芬太尼后，兩組血壓和心率較基礎值均明顯降低，且D組降低更顯著，表明右美托咪啶與丙泊酚和瑞芬太尼有協同作用，與既往研究一致［10］。喉罩置入后，NS組陽性反應組患者血壓和心率較置入前明顯升高，且較D組亦有升高；而D組陽性反應和陰性反應組喉罩置入后患者血壓和心率較置入前均無明顯變化，表明右美托咪啶聯合丙泊酚及瑞芬太尼，可使血壓和心率發生中度下降，從而減輕喉罩置入反應，這與右美托咪啶中樞性抗交感和增加迷走活性的作用有關。右美托咪啶引起的低血壓和心動過緩，可以通過補液、使用麻黃素、阿托品等藥物予以糾正。

1李民，張利萍，吳新民.右美托咪啶在臨床麻醉中應用的研究進展.中國臨床藥理學雜志，2007，23（6）：466～470.

2Cheam EW，Chui PT.Randomized double-blind comparison of fentanyl，mivacurium or placebo to facilitate laryngeal mask airway insertion.Anaesthesia， 2000，55（4）：323～326.

3AngS，CheongKF，SgTI.Alfentanil co-induction for laryngeal mask airway insertion.Anaesth Intensive Care，1999，27（1）：75～78.

4Gray JM， Kenny GN. Development of the technology for ‘Diprifusor’TCI systems . Anaesthesia，1998，53（1）：22～27.

5Sebel PS，Lowden JD. Propofol： a new intravenous anaesthetic .Anesthes iology，1989，71（4）：260～277.

6耿志宇，許幸，吳新民.瑞芬太尼復合異丙酚靶控輸注誘導時的量效關系.中華麻醉學雜志，2004，24（4）： 20～23.

7陳伯鑾.臨床麻醉藥理學.北京：人民衛生出版社，2000.29～31.

8方積乾.醫學統計學與電腦實驗.第三版.上海：上海科學技術出版社，2006.354～362.

9Khan ZP，Ferguson CN，Jones RM.alpha-2 and midazoline receptor agonists.Their pharmacology and therapeutic role.Anaesthesia，1999 Feb，54（2）：146～165.

10Kunisawa T，Ueno M，Kurosawa A，et al.Dexmedetomidine can stabilize hemodynamics and spare anesthetics before cardiopulmonary bypass. Anesth，2011，25（6）：818～822.

南京醫科大學科技發展基金項目（2013NJMU230）作者單位：31006 杭州市第一人民醫院麻醉科