全產程硬膜外阻滯麻醉分娩鎮痛的臨床療效觀察

應震陽

全產程硬膜外阻滯麻醉分娩鎮痛的臨床療效觀察

應震陽

目的 觀察不同產程硬脊膜外腔阻滯分娩鎮痛的效果。方法 足月妊娠的初產婦90例，隨機分為三組（n=30）：全產程鎮痛組（A組）、第一產程鎮痛組（B組）和對照組（C組）。分別記錄硬脊膜外腔阻滯分娩鎮痛前、鎮痛后20min、宮口開6～7cm時、宮口開全時、第二產程末、會陰縫合時的疼痛視覺模擬評分（VAS評分）。觀察縮宮素使用情況、分娩方式、產后出血量及新生兒Apgar評分。結果 三組產婦在鎮痛前VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）；鎮痛后20min、宮口開6～7cm及宮口開全時A、B組的VAS評分均低于C組（P＜0.05）；第二產程中A組VAS評分低于B、C組（P＜0.05）；第三產程會陰縫合時A組VAS評分低于B、C組（P＜0.05）。A、B組縮宮素使用率高于C組（P＜0.05）。三組剖宮產率、產后出血量及新生兒Apgar評分差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論 芬太尼聯合羅哌卡因硬脊膜外腔阻滯應用于全產程鎮痛效果較好，不增加剖宮產率，對產后出血及新生兒Apgar評分等均無影響。

硬膜外分娩鎮痛 羅哌卡因 產程

阿片類藥物聯合低濃度局麻藥用于硬膜外阻滯麻醉分娩鎮痛效果確切，對產婦及新生兒影響小，是目前最為常用的分娩鎮痛方法［1，2］。對影響第二產程進程的顧慮［3］，現有的鎮痛方案均選擇在第一產程末停止硬膜外給藥［4］，導致隨后的產程及會陰縫合過程中疼痛加劇，產婦滿意度下降。本文比較全產程與第一產程硬膜外分娩鎮痛的效果及對產程、分娩方式、產后出血量等情況的影響，探討全產程硬膜外鎮痛的可行性。

1　臨床資料

1.1一般資料 2014年12月至2015年1月本院進入產房試產的足月妊娠、單胎頭位，要求分娩鎮痛的初產婦60例，美國麻醉醫師學會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，無明顯不利于陰道分娩的因素。隨機分為兩組各30例。全產程鎮痛組（A組）：第一、二、三產程全程自控硬膜外鎮痛。第一產程鎮痛組（B組）：宮口開全時停硬膜外鎮痛。另選擇拒絕分娩鎮痛的產婦30例為對照組（C組）：不采用任何藥物鎮痛，入組條件同接受鎮痛的產婦。三組產婦年齡、體重指數及孕周等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本項目經倫理委員會批準，所有產婦均簽署知情同意書。

1.2方法 產婦入產房后（宮口擴張約2cm）常規監測NIBP、SpO2、ECG及胎心監護，建立靜脈通道，選取L2～3棘突間隙為穿刺點，硬膜外穿刺成功后給予試驗劑量1.5%利多卡因3ml，向頭側置管3～4cm。5min后確認無藥物注入蛛網膜下腔和局麻藥中毒征象，再給予負荷量10～12ml含2μg/ml芬太尼的0.08%羅哌卡因。通過測量皮膚溫度覺判定阻滯平面，負荷量給予10min后如阻滯平面達T10，硬膜外導管連接自控鎮痛泵；不能達到T10再次追加麻醉藥物8ml，隨后硬膜外導管連接自控鎮痛泵，持續劑量為5ml，自控追加劑量為6ml，鎖時20min。

1.3觀察指標 觀察記錄硬脊膜外鎮痛前（T0）及鎮痛后20min（T1）、宮口開6～7cm（T2）及宮口開全時（T3）、第二產程（T4）與會陰縫合時（T5）各時點的視覺模擬評分（VAS評分），其中第二產程根據產婦綜合情況評定鎮痛效果（VAS評分）。改良Bromage評分評定運動阻滯情況，以及縮宮素使用情況，分娩方式，產后出血及新生兒Apgar評分（8～10分為正常）。

1.4統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗；組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用PLSD檢驗。計數資料以率表示，用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1三組產婦鎮痛后VAS的比較 見表1。

表1　三組產婦鎮痛后VAS的比較（x±s）

2.2三組產婦分娩方式及縮宮素使用率比較 見表2。

表2　三組產婦分娩方式及縮宮素使用率比較［n（%），（x±s）］

2.3三組產婦產后出血及新生兒1min Apgar評分比較 見表3。

表3　三組產婦產后出血及新生兒1min Apgar評分比較

3　討論

理想的分娩鎮痛應該是鎮痛顯效迅速、能按需延長時效、對運動無影響、分娩無痛苦、保障母嬰安全、對宮縮無干擾且不影響產程和產力、產婦清醒并可參與分娩過程及必要時可滿足手術需要［5］。目前，低濃度局麻藥復合阿片類鎮痛藥硬膜外阻滯已成為分娩鎮痛的主要方法［6］，局麻藥和阿片有協同作用，使低濃度局麻藥即可滿足鎮痛要求，透過胎盤量較少，降低過度運動阻滯的風險，對新生兒亦無明顯影響。本資料采用0.08%羅哌卡因作為全產程分娩鎮痛的硬膜外阻滯藥物，發現在第一產程后繼續使用該濃度的局麻藥行硬膜外自控鎮痛，鎮痛效果優于僅在第一產程行硬膜外給藥的鎮痛方案，使產婦滿意度提高。作者認為全產程分娩鎮痛對分娩方式無明顯影響，對產后出血量以及新生兒Apger評分亦無明顯影響，卻延長第二產程時間。但是新的產程標準將接受分娩鎮痛的初產婦第二產程正常時限延長至4h［7］。

與前期研究相同［8］，本資料顯示即使在第二產程停止硬膜外鎮痛也不能減少縮宮素的使用率，卻減弱了鎮痛作用。有研究表明硬膜外分娩鎮痛可使宮縮的持續時間縮短、間期延長、宮縮時宮腔內壓力降低［9］。椎管內阻滯可能阻斷肌梭的傳入沖動而抑制腹肌和盆底肌的牽張反射，使腹肌和盆底肌肌力減弱，從而使總產力有所減弱。但可用縮宮素來糾正。縮宮素間接通過刺激胎膜PGE2和PGE2a的釋放或直接通過縮宮素受體或電壓調控的鈣通道介導的途徑誘發宮縮。因此，硬膜外分娩鎮痛后縮宮素的使用率上升。

1曲元，吳新民，趙國立，等.規模化分娩鎮痛的可行性.中華麻醉學雜志，2003，23（4）：268～271.

2.徐銘軍，吳新民.分娩鎮痛的現狀和臨床應用中國實用婦科與產科雜志，2006，7（22）：548～550.

3Anim-Somuah M，Smyth RM，Jones L. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev，2011.

4姚尚龍 吳新民 趙晶，等.產科臨床麻醉指南，2008.

5鄧小明，姚尚龍，于布為，等.現代麻醉學.第四版.北京：人民衛生出版社， 2014. 2344～2352.

6李運繁，梁敏，莫承喜.羅哌卡因芬太尼在產婦自控硬膜外鎮痛中的可行性分析.中外醫學研究，2014，12（13）：24～25.

7中華醫學會婦產科學分會產科學組.新產程標準及處理的專家共識.中華婦產科雜志，2014，49（7）：486.

8尹春艷，周敬珍，呂小燕，等.持續硬膜外阻滯分娩鎮痛的子宮收縮和產程特點.南方醫科大學學報，2006，26（11）：1563～1567.

9李秋紅，徐銘軍.椎管內分娩鎮痛對子宮收縮持續時間和間隔時間的影響.首都醫科大學學報，2013，34（5）655～659.

310000 杭州市婦產科醫院麻醉科