紅細胞分布寬度對維持性血液透析患者預后的影響

張建林　李虹　羅正茂　張虹　黃遠航　童俊容★

·論著·

紅細胞分布寬度對維持性血液透析患者預后的影響

張建林李虹羅正茂張虹黃遠航童俊容★

目的 探討血液透析（HD）患者紅細胞分布寬度（RDW）與死亡風險的相關性。方法 HD患者613例，根據RDW正常值范圍的界值（15.5%）分成兩組，主要終點事件是死亡。兩組間累計全因死亡風險采用Kaplan-Meier曲線和Cox回歸分析。結果 613例HD患者，中位隨訪時間32.8個月（range： 3-95.1）。RDW平均值 14.3%（9.2%～26.1%）。與RDW＜15.5%組患者比較，RDW≥15.5%組患者的1、3、5年的累積生存率明顯降低，分別為81%、 66%、 55%，且全因死亡發生率明顯高于RDW＜15.5%組（log-rank=10.12，P＜0.001）。多因素Cox回歸分析校正多項混雜因素后，發現RDW≥15.5%是HD患者發生死亡的危險因素 （HR，1.43；95% CI，1.09～1.82；P=0.021）。結論 高RDW可增加維持性血液透析患者的病死率，增加死亡風險。

紅細胞分布寬度 血液透析 流行病學 死亡風險

紅細胞分布寬度（RDW）是反映紅細胞體積異質性的一個定量指標［1］。RDW通常與平均紅細胞體積（MCV）一起用于鑒別貧血的原因，例如，缺鐵性貧血與RDW增加有關，而地中海貧血RDW正常［2，3］。然而，目前關于RDW與血液透析（HD）患者死亡的風險尚不清楚。本文探討RDW與HD患者死亡的相關性，對HD患者進行危險分層和預后評估，為臨床醫師提供新的理論依據。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2007年1月至2012年1月廣州軍區廣州總醫院腎內科血液凈化中心規律HD治療≥3個月、年齡≥18歲的終末期腎病（ESRD）患者613例。依據RDW正常范圍的界值分為RDW＜15.5%組441例，RDW≥15.5%組172例。排除標準：（1）有惡性腫瘤。（2）嚴重肝功能受損。（3）缺乏RDW信息數據的患者。納入患者均簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1　兩組患者一般資料比較（x±s）

1.2方法 所有患者接受規律HD，2～3次/周，4～5 h/次。透析中血流量200～300ml/min，使用碳酸氫鹽透析液，透析液流量500ml/min，溫度35.5～36.5℃，透析液鈉離子138mmol/L，鈣離子1.25～1.75mmol/L，鉀離子2.0mmol/L。根據凝血情況應用普通肝素或低分子肝素抗凝。

1.3觀察指標 收集患者的人口學統計資料、合并癥、血常規、肝功能、腎功能、血電解質、血壓、血脂、C反應蛋白、鐵三項等檢查結果。殘余腎功能（RRF）和總尿素清除指數（Kt/V）由Adequest software 2.0計算獲得。主要終點事件是死亡。

1.4統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計數資料以百分比表示，用χ2檢驗；計量資料以（x±s）或中位數（四分位數）表示，用t檢驗或非參數秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

圖1　兩組患者累積的全因死亡發生率

2.1兩組患者累積全因死亡發生率 隨訪期間失訪18例、接受腎移植119例、轉至其他中心21例。121例患者死亡（19.8%）。RDW＜15.5%組患者的1、3、5年的累積生存率為90%、76%、 65%，而RDW≥15.5%組 患 者 的1、3、5年的累積生存率為81%、66%、55%， 且RDW≥15.5%組患者的全因死亡發生率明顯 高 于RDW＜15.5%組（log-rank=10.12，P＜0.001）。見圖1。

2.2RDW與全因死亡的風險分析 單因素Cox回歸分析顯示，RDW≥ 15.5%（HR，1.72；95% CI，1.28～2.34；P＜0.001） 與HD患者發生死亡有關；進一步多因素Cox回歸分析校正了年齡、性別、舒張壓、血清白蛋白、甘油三酯、尿素氮、血紅蛋白、紅細胞壓積、血清白蛋白和轉鐵蛋白后，發現RDW≥ 15.5%是HD患者發生死亡的危險因素，即RDW≥ 15.5%，HD患者發生死亡的風險增加43%（HR，1.43；95% CI，1.09～1.82；P=0.021）。見表2。

表2　RDW與全因死亡的風險分析

3　討論

研究發現在多種人群中，包括一般人群、心血管疾病、嚴重的敗血癥或敗血性休克、以及社區獲得性肺炎，高RDW水平與增加不良后果的風險有關［4～7］。HD已為廣泛的ERSD患者的治療方式［8］。在這些患者中，心血管疾病是導致死亡的主要原因，占透析人群全因病死率的40%～50%［9］。貧血，也是HD患者重要的并發癥，為HD患者發生全因死亡的心血管死亡和重要危險因素［10］。

本資料多因素Cox回歸分析顯示，RDW≥15.5%是HD患者發生死亡的獨立危險因素，即RDW≥15.5%，HD患者發生死亡的風險增加43%。

既往多項研究已發現RDW的水平與死亡有關，Felker等［4］報道，北美CHARM研究數據顯示，較高的RDW水平是心力衰竭患者發生死亡的危險因素。Perlstein等［11］報道，由15852的成人參與的第三次全國健康和營養檢查調查，發現高RDW與增加病死率、心血管疾病、癌癥和慢性下呼吸道疾病發生有關。Oh等［12］報道在ICU的470例急性腎損傷患者的隊列中，采用連續性腎臟替代治療（CRRT），發現RDW水平是28d全因病死率的預測因素。Sicaja等［13］發現在100例的慢性血液透析隊列中，RDW是1年的全因死亡率預測因子。

1Karnad A， Poskitt TR. The automated complete blood cell count. Use of the red blood cell volume distribution width and mean platelet volume in evaluating anemia and thrombocytopenia. Arch Intern Med，1985， 145（7）：1270～1272.

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3Akarsu S， Taskin E， Yilmaz E， et al. Treatment of iron deficiency anemia with intravenous iron preparations. Acta Haematol， 2006， 116（1）：51～57.

4Felker GM， Allen LA， Pocock SJ， et al. Red cell distribution width as a novel prognostic marker in heart failure： data from the CHARM Program and the Duke Databank. J Am Coll Cardiol， 2007， 50（1）：40～47.

5Arbel Y， Weitzman D， Raz R， et al. Red blood cell distribution width and the risk of cardiovascular morbidity and all-cause mortality. A population-based study. Thromb Haemost， 2014， 111（2）：300～307.

6Kim CH， Park JT， Kim EJ， et al. An increase in red blood cell distribution width from baseline predicts mortality in patients with severe sepsis or septic shock. Crit Care， 2013， 17（6）：R282

7Lee JH， Chung HJ， Kim K， et al. Red cell distribution width as a prognostic marker in patients with community-acquired pneumonia. Am J Emerg Med， 2013， 31（1）：72～79.

8Collins AJ， Foley RN， Chavers B， et al. US Renal Data System 2013 Annual Data Report. Am J Kidney Dis， 2014， 63：A7.

9Liu X， Guo Q， Feng X， Wang J， Wu J， Mao H， Huang F， Yu X， Yang X. Alkaline Phosphatase and Mortality in Patients on Peritoneal Dialysis. Clin J Am Soc Nephrol， 2014， 9（4）：771～778.

10Kaysen GA. The microinflammatory state in uremia： causes and potential consequences. J Am Soc Nephrol， 2001， 12（7）：1549～1557.

11Perlstein TS， Weuve J， Pfeffer MA， et al. Red blood cell distribution width and mortality risk in a community-based prospective cohort. Arch Intern Med， 2009， 169（6）：588～594.

12Oh HJ， Park JT， Kim JK， et al. Red blood cell distribution width is an independent predictor of mortality in acute kidney injury patients treated with continuous renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant， 2012， 27（2）：589～594.

13Sicaja M， Pehar M， Derek L， et al. Red blood cell distribution width as a prognostic marker of mortality in patients on chronic dialysis： a single center， prospective longitudinal study. Croat Med J， 2013， 54（1）：25～32.

Objective To explore elevated red blood cell distribution width （RDW） and mortality risk in hemodialysis patients. Methods We recruited 613 patients who underwent hemodialysis from January 2007 to January 2012，categorized according to RDW. Survival was calculated using Kaplan-Meier Method and Cox regression models were used to evaluate the relationship between RDW with all-cause mortality，initially without adjustment，and subsequently adjusting for several groups of covariates. Results A total of 613 patients had a median follow-up of 32.8 months（range：3-95.1）. The mean value of RDW is 14.3% （9.2%～26.1%）. In crude analysis，all-cause mortality were significantly higher in the patients with RDW≥15.5% compared with those in RDW＜15.5% （log-rank=10.12，P＜0.001）. After adjusted by other anemia parameters，the hazard ratio of all-cause mortality in patients with RDW≥15.5% was 1.43［95% confi dence interval （CI）：1.09-1.82，P=0.021］. Conclusions HD patients with RDW level ≥15.5% were at high risk of all-cause mortality.

Red blood cell distribution width Hemodialysis Epidemiology Mortality risk

國家自然科學基金（81270985）；國家自然科學基金（81360137）；廣東省科技計劃項（2011B061200034）廣東省科技計劃項目（2011B061300020）

510010廣州軍區廣州總醫院腎內科（張建林 羅正茂張虹 黃遠航 童俊容）510003廣東省醫學情報研究所綜合評審部（李虹）