自擬化痰祛瘀通脈湯治療冠心病不穩定型心絞痛臨床觀察

袁華　胡國恒　陳亞

（湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南長沙410007）

自擬化痰祛瘀通脈湯治療冠心病不穩定型心絞痛臨床觀察

袁華胡國恒△陳亞

（湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南長沙410007）

目的探討自擬化痰祛瘀通脈湯治療冠心病不穩定型心絞痛的療效及對血脂、血液流變學的影響。方法將60例患者按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組30例。對照組予西醫常規治療，觀察組在對照組的基礎上加服自擬化痰祛瘀通脈湯。兩組療程均為4周。觀察2組的疾病療效，心絞痛發作次數、持續時間和硝酸甘油服用量、中醫癥狀積分、血脂及血液流變學指標的變化。結果觀察組的總有效率為93.33%，與對照組70.00%比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后兩組心絞痛發作次數、持續時間和硝酸甘油服用量均減少，中醫癥狀積分、血脂（除HDL-C升高外）和血液流變學各指標均下降（P＜0.05），治療后觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論自擬化痰祛瘀通脈湯治療冠心病不穩定型心絞痛療效確切，并能改善患者的中醫癥狀及血脂、血液流變學指標。

冠心病不穩定型心絞痛化痰祛瘀通脈湯血脂血液流變學

冠心病不穩定型心絞痛是由冠狀動脈不同程度的狹窄或阻塞，引起心肌缺血、缺氧所致［1］。其特征是心絞痛癥狀進行性加重與發作次數增加，新發作的休息或夜間性心絞痛出現，心絞痛持續時間延長［2］。中醫藥治療本病療效肯定，并積累了一定的經驗，但臨床從痰瘀角度進行辨證施治的報道較少。筆者在西醫常規治療的基礎上加用自擬化痰祛瘀通脈湯治療冠心病不穩定型心絞痛30例。現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料60例患者均來自2014年2月至2015年2月湖南中醫藥大學第一附屬醫院心血管內科住院部，按隨機數字表法分為兩組。觀察組30例，男性18例，女性12例；年齡43～68歲，平均（56.47± 11.23）歲；病程3～14年，平均（6.84±3.41）年。對照組30例，男性17例，女性13例；年齡42～69歲，平均（55.62±12.08）歲；病程3～15年，平均（6.97±3.15）年。兩組在性別、年齡及病程等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2病例選擇1）西醫診斷標準：根據2009年中華醫學會頒布的《臨床診療指南·心血管分冊》［3］中的相關內容進行診斷。2）中醫證候（痰瘀互結證）診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［4］相關內容并結合臨床制定，主癥：胸悶，胸痛。次癥：胸脅脹滿，心悸，氣短喘促，體胖痰多。舌脈：舌質紫黯，苔濁膩，脈滑或澀。具備主癥2項加次癥1項，結合舌脈即可確診。3）納入標準：（1）符合冠心病不穩定型心絞痛西醫診斷標準及中醫證候診斷標準；（2）患者年齡40～70歲，性別不限；（3）患者知情同意。4）排除標準：（1）急性心肌梗死、其他心臟病、更年期綜合征、頸椎病、胃及食管反流等造成的胸痛患者；（2）患者合并重度的高血壓、心律失常及心肺功能不全，或有肝、腎、造血系統等嚴重的原發性疾病，或患有精神病；（3）患者處于妊娠期或哺乳期；（4）過敏體質或對本臨床觀察中所用中西藥物過敏者。

1.3治療方法1）對照組：予阿司匹林腸溶緩釋片（拜耳醫藥保健有限公司生產，批準文號：國藥準字J20130078，規格：每片100 mg）100 mg/次，每日1次；單硝酸異山梨酯片（山東魯南貝特制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H10940039，規格：每片20 mg）20 mg/次，每日2次；酒石酸美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H32025390，規格：每片50 mg）25～50 mg/次，每日2次；鹽酸地爾硫緩釋膠囊（天津田邊制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H19990388，規格：每粒90 mg）90 mg/次，每日2次；阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H20051408，規格：每片20 mg）20 mg/次，每日1次等西醫常規治療，若心絞痛發作，則舌下含服硝酸甘油。2）觀察組：在對照組的基礎上加服自擬化痰祛瘀通脈湯。藥物組成：瓜蔞15 g，薤白9 g，半夏12 g，桂枝9 g，枳實9 g，桃仁9 g，丹參9 g，赤芍9 g，陳皮15 g。煎服法：加水500 mL，煮取200 mL，每日1劑，分早晚2次服用。2組療程均為4周，療程結束后判定疾病臨床療效。

1.4觀察指標及方法1）心絞痛癥狀觀察：給患者每人派發1本記錄本，囑其在用藥期間記錄每天心絞痛的發作次數、持續時間以及硝酸甘油服用量。2）中醫癥狀評分：依據2002年發布的《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［4］中癥狀分級量化表制定。主癥按輕、中、重分別記2、4、6分，次癥按無、輕、中、重分別記0、1、2、3分，舌脈不計分，并計算總積分。3）血脂：采用全自動生化分析儀測定總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。4）血液流變學：采用全自動血流變測試儀測定全血黏度（高切、低切）、血漿黏度、纖維蛋白原。5）安全性觀察：血、尿、大便常規及肝、腎功能檢查，并觀察用藥過程中的不良反應。以上指標于治療前和治療結束后分別評定1次。

1.5療效標準依據2002年發布的《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［4］制定。顯效：心絞痛等主要癥狀消失或達到顯效標準，心電圖恢復至正常心電圖或達到大致正常（即正常范圍心電圖）；有效：心絞痛等主要癥狀減輕或達到有效標準，心電圖改善或達到有效標準；無效：心絞痛等主要癥狀無改善，心電圖基本與治療前相同；加重：心絞痛等主要癥狀與心電圖較試驗前加重。

1.6統計學處理采用SPSS17.0統計軟件處理。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，如不符合正態性或方差齊性則采用秩和檢驗；計數資料用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組臨床療效比較見表1。觀察組的總有效率為93.33%，對照組為70.00%，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2兩組治療前后心絞痛發作次數、持續時間及硝酸甘油服用量的比較見表2。治療后2組的心絞痛發作次數、持續時間及硝酸甘油服用量均減少（P＜0.05），與對照組比較，觀察組改善更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1　兩組臨床療效比較（n）

表2　兩組治療前后心絞痛發作次數、持續時間及硝酸甘油用量比較（±s）

表2　兩組治療前后心絞痛發作次數、持續時間及硝酸甘油用量比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別時間心絞痛發作次數（次/d）心絞痛持續時間（min）硝酸甘油服用量（片/d）觀察組治療前2.69±0.72（n=30）治療后0.88±0.35*△對照組治療前2.75±0.59 2.54±0.7113.32±3.68 0.93±0.44*△3.75±2.51*△2.49±0.9312.87±4.24（n=30）治療后1.33±0.81*1.56±0.87*6.53±1.96*

2.3兩組治療前后中醫癥狀積分比較見表3。治療后2組的中醫癥狀積分均下降（P＜0.05），與對照組比較，觀察組中醫癥狀積分下降更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3　兩組治療前后中醫癥狀積分比較（分，±s）

表3　兩組治療前后中醫癥狀積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別n治療前治療后觀察組3016.42±5.358.75±4.52*△對照組3016.71±4.6811.83±6.17*

2.4兩組治療前后血脂比較見表4。治療后兩組的TC、TG、LDL-C均下降，HDL-C升高（P＜0.05），與對照組比較，觀察組對血脂的改善更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4　兩組治療前后血脂各指標比較（mmol/L，±s）

表4　兩組治療前后血脂各指標比較（mmol/L，±s）

組別時間TCTGLDL-CHDL-C觀察組治療前（n=30）治療后對照組治療前5.81±0.552.53±0.273.57±0.821.08±0.31 3.76±1.01*△1.67±0.12*△1.79±0.54*△1.46±0.46*△5.83±0.442.49±0.323.65±0.611.11±0.25（n=30）治療后4.25±0.74*1.86±0.22*2.07±0.45*1.24±0.29*

2.5兩組治療前后血液流變學各指標的比較見表5。治療后兩組的全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度及纖維蛋白原均下降（P＜0.05），與對照組比較，觀察組對血液流變學的改善更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.6不良反應兩組患者治療前后的血常規、尿常規、大便常規和肝功能、腎功能等檢查均未見異常變化，用藥過程中未出現不良反應。

3　討論

不穩定型心絞痛是臨床上的常見病、多發病。冠狀動脈粥樣硬化導致供血不足是其關鍵致病因素，血脂代謝異常、血小板聚集與黏附、炎癥反應等均可損傷血管內膜，引發動脈血管痙攣，形成血栓，導致供血障礙［5］。本病具有較高的致殘率和死亡率，因此，積極防治不穩定型心絞痛對防止惡性心臟事件具有重要的意義。

表5　兩組治療前后血液流變學各指標比較（±s）

表5　兩組治療前后血液流變學各指標比較（±s）

高切低切觀察組治療前7.72±0.6612.39±2.081.92±0.134.04±0.69組別時間全血黏度（mPa·s）血漿黏度（mPa·s）纖維蛋白原（g/L）（n=30）治療后對照組治療前5.19±0.49*△9.22±2.88*△1.54±0.16*△3.36±0.54*△7.65±0.6312.44±2.121.89±0.194.02±0.65（n=30）治療后6.04±0.71*10.68±2.56*1.79±0.15*3.71±0.73*

從不穩定型心絞痛的臨床表現來看，可歸屬于中醫學“胸痹”“心痛”等病的范疇。本病病位在心，為本虛標實之證。氣血陰陽虧虛，心脈失于濡養，不榮則痛；氣滯、瘀血、寒凝、痰濁等阻滯脈絡，不通則痛。《金匱要略》云“陽微陰弦，即胸痹而痛……今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”，說明下焦寒飲上犯是導致胸痹心痛的關鍵，也提示冠心病心絞痛應以邪實為主。筆者認為，現代之人嗜食膏粱厚味，極易損傷脾胃，進而聚濕生痰，痰濁上犯，影響血行，因痰致瘀，痰瘀互結，痹阻心脈而發生胸痹心痛，故臨床本病以痰瘀互結證多見，其治法應以化痰通陽，祛瘀通脈為主。方中瓜蔞滌痰散結、開胸通痹，薤白通陽散寒、化痰散結，二者為君藥；半夏燥濕化痰、消痞散結，枳實下氣除滿、消痞散結，二者加強君藥寬胸散結、下氣除滿、通陽化痰之功。桃仁善行血滯，祛瘀力強，丹參善能通行血脈，二者相伍，有活血祛瘀，通脈止痛，四者共為臣藥；桂枝通陽散寒、平沖降逆，以鎮上逆的痰濁，赤芍活血散瘀止痛，以加強桃仁、丹參活血祛瘀、通脈止痛之力，陳皮理氣健脾、燥濕化痰，以杜生痰之源，三者共為佐藥；諸藥合用，共奏通陽散結、化痰祛瘀之功，使胸陽振，陰寒消，痰濁降，瘀血化，氣機暢，而胸痹心痛諸癥可除。研究指出：瓜蔞薤白半夏湯可降低粥樣硬化病變動脈壁硫酸軟骨素蛋白聚糖、硫酸皮膚素蛋白聚糖含量，從而減輕動脈粥樣硬化病變，還能通過上調Bcl-2、下調Bax蛋白表達而有效抑制心肌缺血再灌注損傷大鼠心肌細胞凋亡的發生［6］；枳實薤白桂枝湯具有降血脂、改善血管內皮功能、改善血液流變學指標、抗氧化等作用［7-8］；桃仁、丹參、赤芍等活血化瘀中藥通過干預ApoE基因缺陷小鼠動脈粥樣硬化斑塊的形態結構，穩定斑塊［9］；陳皮揮發油有抗氧化、抗菌、祛痰、平喘、擴張冠狀動脈等功效［10］。

本次觀察結果顯示，觀察組的總有效率為93.33%，且觀察組的患者心絞痛發作次數、持續時間及硝酸甘油服用量均減少，中醫癥狀積分降低，與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），提示自擬化痰祛瘀通脈湯的臨床療效優于單純西醫常規治療，并能改善患者的中醫臨床癥狀；研究指出，高脂血癥是動脈粥樣硬化和冠心病等心腦血管病的重要獨立危險因素［6］，本次觀察結果顯示，觀察組能降低患者TC、TG、LDL-C水平，升高HDL-C水平，與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），說明自擬化痰祛瘀通脈湯能調節血脂，緩解動脈粥樣硬化，其效果優于單純西醫常規治療；研究表明，不穩定型心絞痛患者存在血液流變學指標的異常和血管內皮功能異常，并在疾病的發生和發展中起到重要的作用［7］，本次觀察結果顯示，觀察組的全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度及纖維蛋白原均下降，與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），說明自擬化痰祛瘀通脈湯能改善患者血液高黏、高聚狀態，改善血液微循環，其效果優于單純西醫常規治療。

綜上所述，自擬化痰祛瘀通脈湯治療痰瘀互結證冠心病不穩定型心絞痛療效確切，并能改善患者的中醫臨床癥狀，調節血脂，改善血液流變學指標，但其作用機制則有待于進一步研究。

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R541.4

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1004-745X（2015）11-2042-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.057

2015-05-04）

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