采用針刀松解配合持續鎮痛下推拿對股骨遠端骨折術后膝關節功能恢復療效的研究

黃金山　常兵　程治海

（重慶市萬州區中醫院，重慶404000）

采用針刀松解配合持續鎮痛下推拿對股骨遠端骨折術后膝關節功能恢復療效的研究

黃金山常兵程治海

（重慶市萬州區中醫院，重慶404000）

目的觀察針刀松解配合持續鎮痛下推拿防治股骨遠端骨折術后膝關節粘連的療效。方法將62例患按照隨機數字表法分為兩組各31例。治療組采用針刀松解疤痕粘連帶，配合持續鎮痛下手法推拿，干預股骨遠端骨折術后的膝關節功能恢復過程。對照組在骨科醫師指導下自行康復鍛煉。采用Kolmert評價標準來判斷兩組患者治療的效果。結果治療組、對照組優良率分別為77.42%、38.71%，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論針刀松解配合持續鎮痛下推拿防治膝關節粘連療效顯著，有利于膝關節功能的恢復。

膝關節粘連針刀推拿

膝關節伸膝裝置粘連主要表現為膝關節活動度下降，對患者心理、日常生活和工作造成了非常嚴重的影響。在臨床上，如果股骨遠端骨折患者術后出現膝關節僵硬的情況時，常采用的恢復方法有手法推拿按摩、股四頭肌成形術、關節鏡下松解等，但是這些方法都存在一定的缺點，如由于疼痛患者懼怕再次手術或不太配合恢復、恢復手術后再次出現粘連現象等，往往恢復的效果并不理想。因此，要盡可能保證股骨遠端骨折患者術后膝關節不出現粘連的并發癥，重在早期預防［1］。本研究通過針刀松解粘連帶、持續鎮痛下手法推拿的方法來防治股骨遠端骨折術后患者伸膝裝置粘連，取得滿意效果。現報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇診斷標準：患者傷肢骨折時間2周以內；患者傷肢大腿遠端至膝關節有腫脹、疼痛、畸形癥狀，而且手觸及骨折部位有明顯骨擦感和異常；通過X線片明確診斷。納入標準：與上述診斷標準相符；患者有手術指征，而且實施了內固定手術；經患者本人同意參與本項研究，并親筆或家屬代簽署知情同意書。

1.2臨床資料選取本院2010年3月至2014年1月股骨遠端骨折術后膝關節粘連患者62例，均符合病例選擇標準，其中傷肢左右側分別為28、34例，高處墜落傷13例，車禍傷27例，重物壓砸傷22例；其中閉合性骨折39例，開放性骨折23例。所有研究的患者均進行可行切開復位股骨遠端鎖定板內固定手術，2周手術切口愈合后，拆線后對所有患者膝關節活動度進行評估，活動角度0～30°。按照隨機數字表法分為兩組，每組31例。其中治療組男性20例，女性11例；年齡（39.43±11.18）歲；根據Muller分型，C1型（股骨髁關節面骨折合并干骺端簡單骨折）患者8例；C2型（股骨髁關節面簡單骨折合并干骺端粉碎性骨折）患者13例；C3型（關節面粉碎性骨折患者）10例。對照組男性22例，女性9例；年齡（39.29±11.78）歲；C1型10例，C2型7例，C3型14例。兩組臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3治療方法治療組采用如下治療方法。1）康復治療。股骨遠端骨折患者內固定手術后，如采用針刀治療的方法可能會引起術后傷肢感染或切口內血腫，因此治療組的康復治療均在切口愈合拆線后進行。其時間為拆線后第2日，治療方法為先行針刀松解術后再配合持續鎮痛下推拿膝關節，起到協同康復治療的功效。2）針刀治療。首先，患者平躺仰臥于治療床上，術者采用活力碘溶液對傷肢切口周圍皮膚進行常規消毒，術者助手按壓住患者膝關節將其屈曲至最大角度，然后術者用手觸及切口周圍條索狀粘連帶，在其上選取數個點并在這數點皮下全層注射利多卡因注射液；其次，等到施術部位局部麻醉生效后，術者將針刀平行于闊筋膜的方向刺入病灶部位，行刀方式為縱行剝離、橫行疏通，當施術針刀下松動后即可拔出針刀；最后，壓迫施術的針眼止血，將無菌敷貼覆蓋在傷口上。針刀治療施術周期為每3日1次，每周2次，1周為1個療程，施術連續3個療程，為達到較好的治療效果每次針刀施術點均與前次不相同。3）持續鎮痛下推拿。首先，通過麻醉對患者進行持續鎮痛，該操作需麻醉科協助完成，對于無腰椎疾病病史者可選用硬膜外置管接止痛泵，對于不適宜腰椎穿刺者，則選用靜脈止痛泵。再次，通過麻醉持續鎮痛的效果生效后，推拿師則可以開始施術，先將患者傷肢膝關節屈曲至最大角度，然后在大腿前側、外側粘連帶持續實施撥筋、提捏手法約30 min。最后，患者保持俯臥位，助手雙手固定患者大腿，術者被動屈曲患者傷肢膝關節，并且持續用力，直至感到有疤痕撕裂時方可停止施術，盡管有麻醉藥持續鎮痛，患者此時常會因為疼痛而大呼。施術周期為：一劑止痛泵持續開啟情況下平均可用3 d，相當于每周需用1劑止痛泵，在止痛期間每日推拿1次，1周為1個療程，共連續施術3個療程。在針刀及推拿配合治療的間歇時間時，可以用關節活動儀被動輔助膝關節活動鍛煉；同時為增強股四頭肌的肌力，還需指導患者做股四頭肌靜態舒縮訓練和直腿抬高鍛煉。另外患者出院后為防止粘連再形成，還需自己或在家人的幫助下繼續進行主動膝關節屈伸活動訓練。對照組康復鍛煉均在骨科醫師的指導下自行完成，在其自行鍛煉間歇期內也可用關節活動儀被動輔助膝關節活動鍛煉，為增強四頭肌肌力，患者也需在醫師的指導下做股四頭肌靜態舒縮訓練和直腿抬高鍛煉。患者出院后為防止粘連再形成，也需繼續進行主動膝關節屈伸活動訓練。

1.4療效標準按Kolmert［2］評定標準來評估膝關節活動功能。優：傷肢膝關節可以完全伸直，而且屈曲≥120°，傷肢無疼痛感。良：傷肢膝關節可以完全伸直，而且屈曲≥90°且＜120°，傷肢無或偶有輕微疼痛感。可：傷肢膝關節完全伸直差10°，而且屈伸≥60°且＜90°，傷肢常有輕度疼痛感。差：傷肢膝關節完全伸直差10°，而且活動范圍＜60°，傷肢經常發生疼痛或有持續性疼痛感。

1.5統計學處理通過SPSS統計軟件處理。采用χ2檢驗來比較兩組的優良率。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

見表1。62名患者均獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，平均15.40個月。結果示治療組臨床優良率高于對照組（P＜0.05）。

表1　兩組患者臨床療效比較（n）

3　討論

3.1膝關節早期預防股骨遠端骨折屬于嚴重的骨折，它涉及股骨髁上、髁間骨折，而膝關節粘連就是其最常見的遠期并發癥之一。形成膝關節最常見的并發癥有兩方面的原因：一方面，由于股骨遠端骨折后造成股四頭肌遠端損傷，血腫機化和瘢痕形成，從而使股四頭肌之間、肌肉與闊肌膜之間、肌肉和韌帶與骨骼之間的滑動機制逐漸喪失；除此之外，患者由于骨折產生的疼痛、腫脹，加上心理上的擔憂，會使傷肢的活動量驟然下降，促使傷肢肌肉正常舒縮功能受限，從而肌肉會逐漸廢用性萎縮，同時膝關節伸屈活動動力慢慢的缺失。另一方面，股骨遠端骨折常會合并有關節內結構損傷。黃淑明等［3］做了一項關于股骨遠端骨折術后膝關節僵硬的治療及影響因素分析，研究的結果顯示各種損傷的患者均出現出血機化，膝關節各滑囊粘連，關節內滑液分泌減少，關節軟骨退化，是直接影響膝關節活動的原因。由以上可見，股骨遠端骨折后造成膝關節粘連的主要原因是血腫機化和瘢痕形成。張名碩等［4］研究顯示，一般骨折后2～3周血腫機化就會轉化成纖維結締組織，因此建議對于股骨遠端骨折患者有手術指證的應盡早完成手術，同時手術后對于膝關節粘連并發癥預防的措施應盡早實施。

3.2針刀療法防治膝關節粘連特色針刀療法將中醫學的基本理論和西方醫學的手術解剖基本理論融為一體，在中國古代九針的基礎上，結合現代醫學外科用手術刀而發展形成的一種療法［5］。該療法整合了針灸針和手術刀各自優勢的同時還兼具二者的治療特點，可以在無痛的情況下進入病損組織進行粘連組織的松解、疏通、剝離及經絡調整，從而達到舒筋活絡、松利關節的目的。而且針刀松解粘連與疤痕松解手術、股四頭肌成形術等相比，施術對傷肢造成的創傷較小，降低了手術康復治療的風險。本研究中的針刀治療是以中醫理論“以痛為腧，辨位論治”為原則，通過針刀行刀疏通、剝離股骨遠端闊筋膜周圍粘連區，松解疤痕粘連；同時針刀針刺還能起到疏通經絡、調和氣血、促進膝關節功能恢復的作用。

3.3主、被動輔助恢復鍛煉的作用由于醫療水平的提高，各種新型骨科內置物的應用使術后患者傷肢早期功能鍛煉如無負重鍛煉等成為現實，但是通過臨床工作的觀察和研究發現，多數患者因為術后疼痛及心理作用，基本上很少主動進行膝關節的伸屈活動鍛煉，時間長了必然導致膝關節粘連。可見對于患者術后的被動活動鍛煉是非常重要而且必須的。本研究為減輕患者術后的痛苦，采用鎮痛的方式為患者主動鍛煉和被動手法鍛煉提供條件。牛培君等［6］研究發現，手術后患者早期的主、被動功能活動鍛煉不僅可以促進關節面分泌滑液，而且同時能減少疤痕組織的形成，起到預防肌肉萎縮作用，為膝關節功能恢復創造了必要條件，符合中醫骨傷學“動靜結合”治療原則。

筆者對多位股骨遠端骨折患者術后采用針刀松解配合持續鎮痛下手法推拿的方法，來干預及防治患者傷肢膝關節的粘連，通過臨床研究顯示該療法對患者膝關節的功能恢復非常有效，而且該療法還具有施術創傷小，降低病患疼痛感等優點，該療法可以優化并推廣應用于臨床膝關節粘連的患者。同時采用該法干預膝關節功能恢復時，要達到較好的療效需完成好以下工作：術后對于膝關節粘連并發癥預防的措施應盡早實施；針刀松解配合持續鎮痛下手法推拿需持續間歇進行；對于患者傷肢的功能鍛煉需主動、被動結合進行。

［1］許開，李秋娥.微創手術配合康復訓練治療傷后膝關節功能障礙31例［J］.現代中西醫結合雜志，2013，22（1）：82-83.

［2］張小路，林其仁，葉暉.股骨遠端微創固定系統與髁部支持鋼板治療股骨遠端C型骨折的療效分析［J］.中醫正骨，2011，23（12）：9-11.

［3］黃淑明，蘭樹華，鄭容宗，等.股骨遠端骨折術后伸直膝關節僵硬的治療及影響因素分析［J］.中國骨與關節損傷雜志，2013，28（7）：80.

［4］張名碩，賀勝，邵明.股骨遠端骨折治療進展［J］.國際骨科科學雜志，2012，20（15）：1393-1395.

［5］王琴玉，莊禮興.針刀療法的發展對針灸學科的啟示［J］.中國針灸，2012，32（6）：481-483.

［6］牛培君.對股骨骨折患者術后早期功能鍛煉的指導管理［J］.中國現代藥物應用，2010，4（6）：181-183.

R274.1

B

1004-745X（2015）11-2049-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.060

2015-04-23）