兇險型前置胎盤合并胎盤植入的產前診斷及治療進展

黃金瑞++陳琪瑛

【關鍵詞】 兇險型前置胎盤；胎盤植入；產前診斷

中圖分類號：R714.46+2 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.027

兇險型前置胎盤是前置胎盤中較為嚴重的一種，合并胎盤植入的概率高、風險大，常常可導致孕產婦在妊娠期或分娩期發生難以預測的大出血，導致發生休克、子宮切除、凝血功能障礙等并發癥的風險增加，由于剖宮產人數的逐漸增加，兇險型前置胎盤的發生率也有明顯增加的趨勢。

1 兇險型前置胎盤的定義及病理

1.1 定義

1993年，Chattopadyay等[1]對41 206例患者的臨床資料（包括1856例既往有剖宮產史的患者）進行系統的回顧性分析后首次提出“兇險型前置胎盤”這一概念：指既往有剖宮產史，此次妊娠為前置型胎盤者，且胎盤附著于子宮下段疤痕處。Chattopadyay等統計后發現在過去有剖宮產史的患者中，合并前置胎盤的概率增加約5倍，其中有382%患者發生胎盤植入，并且其發生率隨剖宮產次數的增加而增加。一次剖宮產后發生前置胎盤伴植入的概率為10%，而2次及2次以上剖宮產后其概率高達59.2%。近年來，除剖宮產術外，患者既往有其他子宮手術史，造成子宮瘢痕，此次妊娠為前置胎盤且胎盤附著于子宮瘢痕上，臨床上也當作“兇險型前置胎盤”來處理，但剖宮產是目前該病發生的主要危險因素。

1.2 病理

兇險型前置胎盤與單純前置胎盤的最主要病理區別在于：兇險型前置胎盤易發生胎盤植入，國內報道單純前置胎盤發生胎盤植入的概率為5.43%，而兇險型前置胎盤則可達25.49%[2]，其引起胎盤植入的機理可能是因為剖宮產術或其他子宮手術對子宮壁造成不同程度的損傷，部分可導致內膜層不完整，胎盤絨毛可進入子宮肌層或漿膜層并繼續生長，粘連或穿透子宮壁，形成兇險型前置胎盤合并胎盤植入[3，4]。這種胎盤植入有三種情況：①淺植入（絨毛粘在子宮肌層表面，即粘連性胎盤）；②完全植入（絨毛進入子宮肌層）；③穿透性胎盤（絨毛穿透子宮肌層達漿膜面）[5]。其中完全植入及穿透性植入的危害嚴重，易在妊娠期及分娩期發生難以預測的大出血。有文獻表明兇險型前置胎盤合并完全植入或穿透性植入患者的剖宮產術中平均出血量約3000 ml，術中平均輸血量為紅細胞7.7 U，28%超過10 U[6]。國內文獻報道兇險型中央型前置胎盤平均剖宮產術中出血量在1000～2200 ml[7]，因兇險型前置胎盤需行子宮切除術的病例占所有圍產期子宮切除術病例的40%～60%[8]，其圍產期病死率比正常妊娠高3～4倍[9]。我院近年兇險型前置胎盤合并完全或穿透性植入的產婦平均術中出血量2000～2500 ml，明顯高于單純中央型前置胎盤的患者。兇險型前置胎盤導致術中大出血的原因可能如下：既往有手術史，盆腔解剖結構曾被破壞，盆腔內有不同程度的粘連，解剖結構不清晰，尤其合并膀胱植入等穿通性植入的患者，血液供應可能涉及多條動脈，分離盆腔粘連時，可致出血及誤傷周圍組織；由于胎盤植入的胎盤不宜娩出，甚至難以剝離，造成宮縮差，血竇開放出血多，而不得不行子宮切除術。

2 兇險型前置胎盤的產前診斷

2.1 臨床表現

兇險型前置胎盤與單純前置胎盤臨床表現和體格檢查類似，但應注意以下幾點：病史上首先注意詢問有無子宮手術史，對于多次人流或因不孕等原因行多次宮腔鏡檢查，本次妊娠為前置胎盤者也應考慮有兇險型前置胎盤的可能；據統計，與單純前置胎盤相比，兇險型前置胎盤產前出血的孕周并不因其兇險而有所提前，甚至還較單純的前置胎盤發生晚[10]，這可能是因為雖然孕晚期或臨產前子宮下段逐漸伸展，牽拉子宮內口，但兇險型前置胎盤易發生胎盤植入，而植入的絨毛組織粘連較牢固，不易受牽拉發生出血，只有當伸展或牽拉較大時，才易發生出血，因此當兇險型前置胎盤孕晚期或足月妊娠時未見有無痛性陰道流血，應警惕胎盤植入的可能。目前兇險型前置胎盤是否合并胎盤植入的產前診斷主要依靠腹部B超、MRI檢查、血清甲胎蛋白（AFP）等。

2.2 B超

彩色多普勒超聲是一種安全、簡單、無創、經濟的影像檢查方法，也是目前臨床診斷兇險型前置胎盤最常用的手段。研究表明[11]三維多普勒超聲前置胎盤胎盤植入的檢出率為54.1%，兇險型前置胎盤胎盤植入的檢出率為85.7%。三維多普勒超聲圖像出現“基底面視圖上廣泛密集的血管網”診斷胎盤植入的敏感性為 97%，陽性預測值為76%，特異性為 92%。以下幾項超聲指標提示胎盤植入：胎盤后間隙消失；胎盤與子宮肌層間或宮頸組織間界限不清，其間有異常血流信號，缺乏蛻膜區；血管連接胎盤與子宮肌層或漿膜層之間、子宮肌壁厚度小于1 mm等，其中胎盤后間隙消失的敏感性很高，但特異性和陽性預測值不高；子宮肌壁厚度小于1 mm特異性高，但敏感性又偏低。因此，將各項超聲指標聯合應用可以得到理想的診斷效果。國外文獻報道經陰道超聲檢查前置胎盤與經腹部超聲檢查相比，前者的敏感性、陽性預測值均增高，而且也比較安全，未增加陰道流血的概率，是評估前置胎盤的產前診斷金標準[12]。

2.3 磁共振成像（MRI）

磁共振能多平面成像，對血流敏感，組織分辨率高，可以讓底蛻膜與絨毛膜、子宮肌層與胎盤形成鮮明對比，能清楚顯示胎盤情況及與子宮的關系，并能在一定程度上予以定位，尤其對后壁胎盤的定位較三維B超更明確，且無明顯創傷，給手術醫師術前制定手術方案提供參考，其陽性預測值為84.86%，陰性預測值為 100%[13]，兇險型前置胎盤合并胎盤植入MRI主要表現為胎盤內出現異質性信號強度及 T2加權相上出現黑色條帶征象；子宮輪廓凸出、胎盤組織可呈“結節狀”“三角形”侵入肌層，交界區中斷[14]。因MRI可以讓底蛻膜與絨毛膜、子宮肌層與胎盤形成鮮明對比，對侵入程度及分類尤其后壁胎盤顯像更為清晰，但由于費用昂貴，因此對于兇險型前置胎盤建議首選三維彩超進行診斷，懷疑胎盤完全性或穿透性植入或后壁胎盤建議加做MRI。endprint

2.4 血清生化

①AFP：正常孕婦血清中的AFP早期主要在胎兒卵黃囊合成，而后在胎兒肝臟和胃腸道中合成，經胎兒尿液排至羊水中，再經胎膜滲透到母體外周血中，胎盤植入時由于胎盤屏障受到破壞，使胎兒AFP可以進入母體血液中，造成孕婦機體內血清中 AFP水平可明顯較正常孕婦高，但需排除胎盤內出血、胎兒畸形等。因母血中AFP的濃度與眾多因素有關，如胎兒畸形、胎兒體重、胎兒數目、人種、孕婦體重、糖尿病等均可影響AFP的濃度[15]，因此該方法雖然簡單無創，但特異度不高，僅作為篩查手段。②肌酸激酶：肌酸激酶存在于人體的肌肉組織中，當肌肉組織發生損傷或者缺血缺氧時，肌肉中肌細胞的肌酸激酶可以進入血液，當發生胎盤絨毛組織侵犯子宮肌壁，造成肌細胞受到損害時，血清肌酸激酶的水平會較正常升高，但其特異度也不高，僅作為篩查的手段之一。③胎盤mRNA和游離胎兒DNA：胎盤植入時，胎兒細胞及胎盤細胞中的mRNA及DNA可從被破壞的胎盤屏障滲透到母體。黃一穎等[16]報道前置胎盤合并植入的孕婦血清游離胎兒DNA滴度明顯較無前置胎盤組升高，兩組相比差異有顯著性，所以檢測孕婦血中的胎盤mRNA有助于診斷胎盤植入。雖然對于這些指標用于胎盤植入的準確性及特異度尚缺乏前瞻性的研究，但如果動態監測這些指標，在胎盤植入產前診斷、胎盤殘留治療和隨訪等方面應有一定的應用前景。此外也有應用孕婦血清游離HCG水平輔助診斷前置胎盤及胎盤植入，目前特異性及安全性尚待進一步研究。

2.5 內窺鏡檢查

當胎盤絨毛侵犯到膀胱、直腸等，采取膀胱鏡檢查或腸鏡檢查可輔助診斷。膀胱鏡下雙 J管逆行插管是泌尿外科醫師常見的簡單操作，由于其可以幫助減少醫源性膀胱及輸尿管損傷的發生，臨床上廣泛應用于婦產科領域，尤其是婦科腫瘤手術。近年來，由于其操作簡單迅速，且對于發生穿透性胎盤植入的病例有一定的輔助診斷價值，目前臨床上也用于胎盤植入的病例中，且取得較好的臨床效果，盡可能地避免了兇險型前置胎盤合并胎盤植入的剖宮產術中的膀胱及輸尿管的損傷[17]。該操作也有可能誘發兇險型前置胎盤合并胎盤植入大出血的風險，因此應在做好剖宮產術前準備的情況下由有經驗的醫師操作。

3 圍手術期的綜合處理

3.1 期待治療

根據陰道流血情況、孕周、胎兒成熟度、前置胎盤及胎盤植入類型等決定治療策略，盡可能將孕周延長至34周后，視情況考慮擇期剖宮產。如果孕晚期陰道流血量一次超過500 ml，經治療后出血控制不佳或難以控制，無論胎兒是否成熟，均應建議終止妊娠；如果孕周達35周及以上者，估計胎兒成熟，雖然未出現陰道流血，也應考慮終止妊娠[18]。回顧性分析我院及外院轉診至我院的兇險型前置胎盤合并胎盤植入的病例發現，擇期行剖宮產術終止妊娠胎兒及母親的預后較急診行剖宮產好，但并非大范圍研究，是否有意義有待研究。

3.2 術前準備

針對兇險型前置胎盤，做好術前準備、術中良好的醫療監護設備，并且由手術經驗豐富的醫生主刀，可降低手術風險性。除了常規的術前準備外，對兇險型前置胎盤應做好更多的準備措施，如背帶縫合、宮腔紗條填塞、髂內或子宮血管結扎、子宮切除術等。自1980年國外學者報道了一例分娩后大出血，患者經手術和造影均未能明確出血部位、難以止血，卻經栓塞雙側髂內動脈后成功控制了出血，自此，盆腔動脈栓塞術的應用結束了部分產婦因傳統治療手段無法有效止血而不得不切除子宮，喪失生育能力的歷史。近年來采用盆腔動脈栓塞術處理胎盤植入及難治性產后出血，取得了良好的臨床效果，動脈栓塞以選擇栓塞子宮動脈、髂總動脈、股動脈等常見，栓塞的介質有球囊、明膠海綿顆粒、小水囊等。眾多研究文獻表明[19，20]，動脈栓塞輔助措施的介入，在剖宮產術前做好置管準備，胎兒娩出后即阻斷髂總動脈或腹主動脈或股動脈血流可以有效控制術中出血，使術野清晰，有利于創面止血及手術操作，產后出血率降低，保留子宮概率增加，從而保留生育能力，同時可以保留盆底結構的完整性。Bonduki等[21]報道行子宮動脈栓塞術后的婦女與一般女性的受孕概率相同，再次妊娠未受影響。我院近年來對MRI提示胎盤植入的患者，建議施行球囊閉塞術下剖宮產術，部分患者因經濟原因未能行介入手術，結果31例施行該手術的患者剖宮產術中出血量較對照組的患者明顯減少（P<0.05），未見明顯并發癥。

3.3 術中處理

術前應明確胎盤位置及其與瘢痕的位置，在剖宮產切開子宮壁前，應注意檢查子宮下段處，若有局部血管怒張，附著或靠近前次剖宮產切口處，應考慮胎盤植入，這時需做好一切搶救產婦及新生兒的準備，如備血、開放多條靜脈通路等，才能切開子宮壁，若胎盤附著于前壁，尋找前壁胎盤較薄處為子宮切口；若附著于子宮后壁，盡量選擇前壁無胎盤處為子宮切口。術中盡量下推膀胱，迅速取出胎兒，避免胎兒失血性休克，備好欣母沛，胎兒娩出后即予注射強效縮宮劑，檢查胎盤情況是否有植入、植入的部位及面積，迅速決定施行手術的方案。有資料報道[22]若胎盤植入面積小于1/3者可行局部子宮壁切除術、局部縫扎、宮腔填塞或行改良Blynch縫合以止血；若大于1/3者難以保留子宮的情況下，應盡早實施子宮切除。胎盤植入面積不大，若在動脈栓塞或其他介入治療的情況下，手術出血不多，視野清晰，可仔細剝離胎盤，切勿強行剝離胎盤，盡量保留子宮，如有植入膀胱、腸道，應多學科聯合診治，防止副損傷，術后留置引流管。

3.4 殘留胎盤組織的術后處理

對于術中難以剝離，出血不多，殘留胎盤少，產后時間較長，血HCG低的患者，可應用宮腔鏡電切術，胎盤植入機體面積較大、產后時間短、出血較多、HCG高者不適用。此外還可以輔助藥物治療，常用藥物有米非司酮、甲氨蝶呤、中藥生化湯等進行殺胚等治療。

總之，對兇險型前置胎盤預防是根本，做好產科宣教及避孕措施，降低首次分娩剖宮產率，能明顯減少兇險型前置胎盤的發生[23]，對于經濟比較落后的鄉鎮醫院或未做系統產檢的孕婦，要明確胎盤植入的產前診斷還存在較大困難，因此，尋找更為簡單有效、費用低的檢測手段意義重大。endprint

參 考 文 獻

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（收稿日期：2015-03-16 修回日期：2015-09-14）

（編輯：潘明志）endprint