反射式共聚焦顯微鏡觀察兒童朗格漢斯細胞組織細胞增生癥14例

蘇海輝 陳立新 宮澤琨 管志偉 王薊 王瑩 廉佳馮曉燕 郝良辰 苑世萍 王曉艷 段志華

反射式共聚焦顯微鏡觀察兒童朗格漢斯細胞組織細胞增生癥14例

蘇海輝 陳立新 宮澤琨 管志偉 王薊 王瑩 廉佳馮曉燕 郝良辰 苑世萍 王曉艷 段志華

目的 探討兒童朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（LCH）在反射式共聚焦激光掃描顯微鏡（RCM）下的特征，使RCM輔助早期診斷兒童LCH成為可能。方法 14例LCH患兒常規行RCM檢查，依據RCM圖像確定病理取材部位，對比RCM圖像和組織病理檢查結果。所有病例均經組織病理及免疫組化檢查結果確診。結果 14例LCH患兒的RCM圖像顯示，表皮結構紊亂，正常蜂窩狀結構消失，海綿水腫，可見中度折光的炎癥細胞浸潤，有時表皮淺層甚至在角質層出現了低折光的空洞樣、火山口樣外觀；正常環狀的真皮乳頭結構模糊或消失，見較多散在的中度折光的炎癥細胞浸潤；真皮層出現大量明亮的樹突狀細胞，聚集成團，大小不等，形態不一，折光性強；真皮乳頭層至網狀層可見中度折光的炎癥細胞浸潤，部分見圓形或線狀迂曲擴張的血管。同部位病理取材，行組織病理、免疫組化S100、CD1a染色，證實明亮的樹突狀細胞為活化的朗格漢斯細胞，RCM圖像與組織病理、免疫組化病理像對比，結果具有較好的一致性。結論 RCM無創檢測有助于LCH病理活檢定位，提高組織病理診斷LCH的準確率。

組織細胞增多癥，郎格爾漢斯細胞；病理學；診斷；皮膚疾病；兒童；反射式共聚焦顯微鏡

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis,LCH）是一組以骨髓源性朗格漢斯細胞和成熟的嗜酸性粒細胞增生為特征的疾病，可全身受累或骨、皮膚和淋巴結等局部器官受累，表現為朗格漢斯細胞的異常克隆性增殖性。皮膚受累常見，表現常為疾病的最早期表現，臨床表現差異較大，容易誤診。反射式共聚焦顯微鏡（reflectance confocal microscopy，RCM）是用新一代反射式激光共聚焦顯微鏡原理，在計算機輔助下，對皮膚病變部位進行掃描成像的診斷技術，可對皮膚結構進行實時、動態掃描，圖像以明暗程度顯示出不同的組織細胞結構，從而對疾病作出輔助診斷。我院自2011年10月引進RCM，輔助診斷LCH 14例，現報告如下。

對象與方法

一、對象

2011年12月至2014年4月，收集天津市兒童醫院皮膚科門診LCH患兒14例，年齡50 d至8歲，病程1個月至1年。LCH皮損表現多樣，典型皮損表現為直徑1～2 mm的半透明丘疹，玫瑰黃色，多發于頭面部和軀干。皮損常出血、破潰、結痂，形成潰瘍，有時出現水皰或膿皰（圖1）。14例LCH確診前均常規行RCM掃描，同時設皮損對側或周圍正常皮膚和病變皮損作對照掃描。按照1987年組織細胞協會診斷的國際標準［1］，14例LCH患兒均經組織病理和免疫組化確診。

圖1 患兒軀干部密集分布的粟粒大至黃豆大小出血性丘疹，斑丘疹，部分表面糜爛、結痂、壞死（藍圈為RCM和病理活檢部位）

二、儀器

RCM（vivascopel500）購自美國LucidInc公司，光源為波長830 nm的激光束，最大輸出16 mW，橫向分辨率0.5～1.0 μm，軸向分辨率為3～5 μm，鏡頭為30倍水浸物鏡。

三、方法

患兒取平臥位，選取3處皮損，以蒸餾水（粘合環與皮膚間）和醫用超聲耦合劑（鏡頭與粘合環間）為介質，掃描觀察區域為500 μm×500 μm，掃描范圍為3mm×3mm（XY水平方向），掃描深度為300μm以內的表皮層及真皮淺層組織。并在同一位置取材，進行常規組織病理及免疫組化S100、CD1a檢查。

結果

一、LCH組織病理及免疫組化結果

組織病理：表皮局灶性角化不全，散在淋巴細胞浸潤，部分異形；部分基底細胞層結構破壞，表真皮界限不清；真皮乳頭水腫，可見大量體積較大的圓形細胞增生，增生的細胞體積大，部分核扭曲，可見核溝，散在嗜酸性粒細胞和淋巴細胞浸潤；真皮中下層散在血管擴張（圖2）。免疫組化：組織樣細胞胞質和胞核S100蛋白（＋），呈棕色（圖3）；組織樣細胞胞質CD1a（＋），呈棕褐色（圖4）。

圖2 皮損組織病理 表皮局灶性角化不全，散在淋巴細胞浸潤，部分異形；部分基底細胞層結構破壞，真表皮交界不清；真皮乳頭水腫，可見大量體積較大的圓形細胞增生，增生的細胞體積大，部分核扭曲，可見核溝，散在嗜酸性粒細胞和淋巴細胞浸潤（HE×100）；真皮中下層散在血管擴張（藍色方框）

圖3 組織樣細胞胞質和胞核S100蛋白（＋），呈棕色（免疫組化×100）

圖4 組織樣細胞胞質CD1a（＋），呈棕褐色（免疫組化×100）

二、兒童LCH在RCM圖像

表皮層：表皮結構紊亂，正常蜂窩狀結構消失，海綿水腫，可見中度折光的炎癥細胞浸潤，有時表皮淺層甚至在角質層出現了低折光的空洞樣、火山口樣外觀（圖5）。真表皮交界：正常環狀的真皮乳頭結構模糊或消失，見較多散在的中度折光的炎癥細胞浸潤（圖6）。真皮乳頭層：可見大量明亮的樹突狀細胞，聚集成團，大小不等，形態不一，折光性強（圖7）。真皮乳頭層下部：真皮乳頭層下部至網狀層可見中度折光的炎癥細胞浸潤，部分見圓形或線狀迂曲擴張的血管（圖8）。

同部位病理取材，行組織病理、免疫組化S100、CD1a染色，證實明亮的樹突狀細胞為活化的朗格漢斯細胞，對比RCM圖像與組織病理、免疫組化病理S100、CD1a結果具有一致性。

討論

LCH的病因目前尚不明確，免疫功能和免疫調節可能在LCH生理病理機制方面有一定作用。LCH可發生于任何年齡段，多見于兒童，男孩較女孩容易受累，男女比例2∶1［2］。兒童發病率每年約為2～4/ 100萬，發病年齡高峰為1～3歲［3］，成人發病率很低。種族中，白種人發病率偏高［4］。可累及皮膚、骨骼、肺、肝脾、淋巴結等多個系統并引起功能異常。皮膚受累常見，且常為疾病的最早期表現，大約50%的單灶性LCH或系統性LCH病例以皮膚癥狀為首發癥狀出現［5］。LCH皮損表現多樣，可表現為脂溢性皮炎樣、急性痘瘡樣糠疹樣、黃色瘤樣、肥大細胞增生癥樣、銀屑病樣、扁平疣樣、或光澤苔蘚樣等多形性皮膚損害［6］。LCH臨床表現差異較大，易于誤診。臨床診斷皮膚腫瘤主要依靠肉眼診斷和病理確診。

圖5 不同掃描層次反射式共聚焦顯微鏡表現（500 μm×500 μm） 表皮層：表皮結構紊亂，正常蜂窩狀結構消失，海綿水腫，可見中度折光的炎癥細胞浸潤（黃箭頭），表現為多處低折光空洞樣、火山口樣外觀（紅箭頭）

圖6 真表皮交界正常環狀真皮乳頭結構模糊或消失，見較多散在的中度折光的炎癥細胞浸潤（黃箭頭）

圖7 真皮乳頭層可見大量明亮的樹突狀細胞（紅箭頭），聚集成團，大小不等，形態不一，折光性強，散在中度折光細胞浸潤（黃箭頭）

圖8 真皮乳頭層下部至網狀層見圓形或線狀迂曲、擴張的血管（藍箭頭）和中度折光的炎癥細胞浸潤（黃箭頭）

RCM在細胞水平上能無創性觀測表皮和真皮淺層，提高皮膚腫瘤性疾病診斷的準確性。RCM能觀察皮膚細胞水平的變化，成像接近于組織病理學［7］。RCM在皮膚科惡性腫瘤的應用是目前研究熱點［8-10］。實時、無創、高分辨率的特點使其適用于皮膚科惡性腫瘤的輔助診斷。

本文結果表明，對比RCM圖像與組織病理、免疫組化S100、CD1a圖像的對應關系，證明RCM圖像與組織病理圖像結果的一致性。其中LCH的特征性RCM圖像為真皮層大量明亮的樹突狀細胞，聚集成團，大小不等，形態不一，折光性強。經免疫組化染色示S100（+）、CD1a（+），證實明亮的樹突狀細胞結構為活化的朗格漢斯組織細胞。選擇RCM圖像顯示大量活化的樹突狀細胞結構的皮損部位做為病理取材部位，提高病理活檢的陽性率，達到早期診斷的目的。

目前，組織病理及免疫組化仍是診斷LCH的金標準。RCM的圖像特征與組織病理學的對應對于LCH的診斷具有較好的參考性，可以作為LCH的無創性輔助診斷技術。但是，現階段的RCM在診斷過程中還存在不足之處，如對浸潤的炎癥細胞缺乏染色辨認不清、成像深度有限、部位局限等。

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Reflectance confocal microscopy imaging of pediatric Langerhans cell histiocytosis lesions:14 case reports

Su Haihui,Chen Lixin,Gong Zekun,Guan Zhiwei,Wang Ji,Wang Ying,Lian Jia,Feng Xiaoyan,Hao Liangchen,Yuan Shiping,Wang Xiaoyan,Duan Zhihua.Department of Dermatology,Tianjin Children′s Hospital,Tianjin 300074,China
< class="emphasis_italic">Corresponding author:Su Haihui,Email:suhaihui2004@sina.com

Su Haihui,Email:suhaihui2004@sina.com

ObjectiveTo assess the reflectance confocal microscopic features of pediatric Langerhans cell histiocytosis（LCH）,and to evaluate the performance of RCM in the early diagnosis of pediatric LCH.Methods RCM was routinely performed to image lesions in 14 children with LCH before biopsy.Then,biopsy and histopathological examination were carried out at the sites determined according to RCM images.A comparison was conducted between the confocal microscopic and pathological findings.All the 14 cases were finally diagnosed based on histopathological and immunohistochemical examination results.ResultsRCM imaging in these patients showed that the epidermal structure was disorganized with spongiosis,infiltration of moderately refractive inflammatory cells and disappearance of normal honeycomb structures,slightly refractive cavernous or crateriform appearance was observed sometimes in the superficial epidermis and even stratum corneum;normal dermal papillary rings were obscure or absent with infiltration of multiple scattered moderately refractive inflammatory cells;plenty of bright hyper-refractive dendritic cells,which varied in size and shape,gathered into clusters in the dermis;moderately refractive inflammatory cells infiltrated the papillary and reticular dermis with the tangling and dilation of blood vessels giving a spherical or linear appearance in some regions. Histopathological examination and immunohistochemical staining for S100 and CD1a both demonstrated that the bright dendritic cells were activated Langerhans cells.RCM images were highly consistent with histopathological and immunohistochemical findings in these patients.ConclusionRCM,a non-invasive examination method,can facilitate the determination of biopsy sites,and promote the accuracy of pathological diagnosis of LCH.

Histiocytosis,Langerhans-cell;Pathology;Diagnosis;Skin diseases;Child;Reflectance confocal microscopy

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.10.011

天津市衛生系統引進應用新技術填補空白項目（2014057）

300074天津市兒童醫院皮膚科

蘇海輝，Email：suhaihui2004@sina.com

2015-03-09）

（本文編輯：吳曉初）