淺談做好病歷檔案管理的重要性

武霖 劉冰

摘 要：病歷檔案{1}是醫務人員對患者進行問診、查體、輔助檢查、診斷、治療和護理等醫療過程中形成的文字、圖表、影像、切片報告等文件的總和，是經醫務人員、檔案管理人員收集、整理、加工后形成的具有科學性、邏輯性、真實性的檔案資料。它不僅是記載病人就診、病情變化和診斷過程的原始資料，也是評價和衡量醫院管理、醫療文書和技術水平的重要依據，也是被用于科研、教學、衛生管理、醫療管理等領域的重要信息資源。病歷檔案管理是醫院管理的重要環節，也是醫院檔案資源的重要組成部分。

關鍵詞：病歷檔案 管理 重要性{2}

中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2015）06-252-01

一、充分認識病歷檔案管理的作用

隨著國家《醫療事故處理條例》的頒布和人們法律意識的不斷增強，病歷檔案管理也逐漸引起了醫院管理層的高度重視，其管理幅度也從原來的單純服務型向學術型、經營型和社會服務型轉變。

1.病歷檔案是醫院正常運轉的工作基礎。它記載了每個患者的疾病情況、診療方法和效果，是醫院管理的重要信息資料，是主診醫師考核的重要依據，也是醫院各項業務數據分析統計的最重要最原始資料之一。通過對檔案信息的收集、分析、形成及工作質量分析，可以掌握醫院的現狀，了解醫務人員的責任心，設備和醫療技術存在的問題，各項規章管理制度是否健全，評價醫療護理質量、經濟效益和工作效率，進而為醫院管理層決策提供依據。

2.病歷檔案是醫院科研教學的“教材”{3}。病人的病情存在許多相似和相近的癥狀，特別是疑難雜癥，因而一份內容完整的病歷檔案，是醫生對疾病正確診斷和實施診療方案不可或缺的依據，通過病歷檔案分析，綜合分析病情，從而制定完善合理的診治方案，療效更加明顯，提高醫療水平和醫療質量。據有關文獻報道，70%左右的醫學論文是根據病歷檔案資料完成的，臨床醫師還可以在眾多的病歷檔案中對某特定疾病進行回顧性分析，得出相關結論，促進臨床工作，也可以做一些前瞻性研究。

3.病歷檔案是法律文書。它是醫療糾紛處理、案件訴訟、傷殘評定、保險理賠等事件的法律依據和要件，是各方利益維權的重要文書。在醫療訴訟案件舉證倒置的司法解釋{4}中，當發生醫療糾紛時醫院就意味著要承擔醫療舉證的法律義務，醫療機構如無正當理由和按規定提供相關資料，導致醫療技術鑒定不能進行的，應當承擔責任，這就更說明了病歷檔案是解決醫療糾紛真實有效的憑證和判定責任的重要依據。

二、多措并舉促進病歷檔案規范化管理

1.加強法律意識。病歷檔案是一件重要的法律證據，在醫療事故或糾紛舉證時，是法院做出支持或否定裁決的關鍵依據之一。所以醫務人員要加強法律法規的學習，不斷加強自我保護和防范意識，提高預防醫療差錯和醫療事故的警覺性和責任感。

2.規范管理病歷檔案。及時收集、整理、歸檔病案資料，確保其完整性、真實性和準確性，做到分類清楚，組卷合理，裝訂規范；加強病案質量的在院和終末控制，保證病歷書寫的效率和效果；積極利用現代信息技術，將各類資料輸入計算機，實現病歷檔案的信息化管理；把病案管理系統和電子病歷對接，把患者的索引查詢、病案檢索和監控、醫療數據統計等功能實現對接，增加病歷檔案系統的全息功能。

3.完善病歷檔案系統平臺的軟件開發。首先，開發小組要由計算機工程師、病案管理人員、醫務人員和行政管理人員共同組成，同時其開發要遵循國際國內規范的標準，便于日后系統的不斷升級和完善，使得它能很好地和醫院其他內外相關系統對接。其次，增強該系統的各項統計查詢功能，一是賦予各使用方不同的權限，達到瀏覽和監督的目的；二是利用系統自動分析數據、辨別問題和生成參考意見和建議，以滿足醫院管理和科研教學的需要。還要提高病歷檔案信息的檢索質量和效率效果，根據不同用途或目的，開發不同的檢索模塊，通過設置不同的檢索關鍵詞或條件，全文檢索、模糊檢索或全息檢索所要查詢的內容。

三、結語

隨著人們法律意識的增強和計算機信息技術的不斷發展，醫院要不斷加大信息化建設，把各項現代技術成果應用到病歷檔案管理的信息系統當中，逐步提高醫院管理、醫療文書和技術的水平，進而為科研、教學、衛生管理、醫療管理等各個使用者提供寶貴的原始資料。

注釋：

{1}淺談醫院病案信息管理.醫學論文，2010

{2}陳智華，周永華.論病歷檔案的重要性及其科學管理.上海檔案，2002（4）

{3}淺談醫院病案信息管理.中國新技術新產品，2011

{4}醫療事故處理條例釋義.中國法制出版社，2002

（作者單位：武霖，河北省滄州中西醫結合醫院 河北滄州 061001；劉冰，滄州市中心醫院 河北滄州 061000）

（責編：若佳）