局部進展期胃癌術后同步放化療近期療效與毒副作用分析

王 燕 許 剛 吳立廣 吳朝陽

江蘇大學附屬人民醫院腫瘤放療科，江蘇鎮江212002

局部進展期胃癌術后同步放化療近期療效與毒副作用分析

王 燕 許 剛 吳立廣 吳朝陽▲

江蘇大學附屬人民醫院腫瘤放療科，江蘇鎮江212002

目的探討術后同步放化療與單純化療對Ⅱ～Ⅲ期胃癌患者2年生存率的影響及近期毒副反應。方法回顧性分析本院2010年2月～2012年6月收治的49例Ⅱ～Ⅲ期胃癌根治術后患者，根據治療方案的不同分為兩組。同步放化療組（n=24）：XELOX方案化療2周期，同步口服卡培他濱（825 mg/m2，2次/d）放療，放療結束后再行2周期化療；單純化療組（n=25）：XELOX方案化療4～6周期。通過定期隨訪，比較兩組的2年生存率、無復發生存率和治療期間的毒副作用。結果同步放化療組和單純化療組2年生存率分別為87.5％和64.0％，2年無復發生存率分別為70.8％和48.0％，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組血液學毒性、消化道反應及手足綜合征比較差異無統計學意義。結論Ⅱ～Ⅲ期胃癌術后行同步放化療可提高患者2年生存率及無復發生存率，毒副反應可耐受。

胃癌；術后同步放化療；術后化療；2年生存率；毒副作用

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，在男性常見腫瘤中，胃癌的發病率位于第三位，死亡率位于第二位；在女性中，發病率位于第五位，死亡率居第四位［1］。根治性手術是胃癌唯一可獲治愈的方法，但五年生存率并不令人滿意。在西方國家，單純手術治療的局部進展期胃癌的五年生存率為20％左右［2-4］，手術治療失敗的原因主要是局部復發，高達85％左右［5］，而腫瘤的局部復發多與兩種因素密切相關，一是原發腫瘤的浸潤深

度，二是淋巴結的轉移，表明胃癌患者需要術后綜合治療以降低局部復發率及提高總體生存率。長期以來手術及術后化療，成為進展期胃癌的標準治療手段，但療效仍不盡人意。美國Ⅲ期臨床試驗INT-0166開展術后放化療隨機對照研究，證明術后放化療與單純手術治療相比可明顯降低局部復發率，提高中位生存期、3年無進展生存期（progression free survival，PFS）及總生存期（overall survival，OS），但術后同步放化療效果是否優于單純化療目前還不明確。本文回顧性分析本院收治的進展期胃癌患者，均接受胃癌擴大根治術，其中一部分患者接受同步放化療，另一部分接受術后單純化療，隨訪2年，比較兩組患者的治療效果及不良反應情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組對象為本院2010年2月～2012年6月收治的經病理確診的49例進展期胃癌患者，均接受胃癌的擴大切除術（D2淋巴結清掃術），男性21例，女性28例；年齡32～66歲，中位年齡52歲；腫瘤部位：賁門13例，胃體22例，胃竇14例；TNM分期：Ⅱ期24例，Ⅲ期25例。卡氏評分≥80分，術后病理均為腺癌，均未行新輔助放化療，無合并嚴重慢性病，肝腎功能無異常。治療前均行GI、胸腹部CT平掃加增強，全面評價腫瘤情況，檢查血尿便三大常規、便潛血試驗、肝腎功電解質、心電圖等評價骨髓及肝腎心功能，并檢查了解患者有無放化療禁忌證，全面評價患者化放療前的一般狀況，排除放化療禁忌證后行治療。24例患者采用CT模擬定位的三維適形放療合并同步化療為同步放化療組，25例患者術后單純化療為單純化療組。兩組患者的性別、年齡、發病部位及臨床分期比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方案

1.2.1 治療分組49例患者均于術后3～4周開始接受化療，采用XELOX方案（奧沙利鉑130 mg/m2，第1天，靜脈滴注；卡培他濱片1000 mg/m2，2次/d，第1～14天，3周1次）化療。單純化療組接受4～6周期的XELOX方案化療。同步放化療組在化療療程的第42天進行同期放療，放療期間口服卡培他濱片825 mg/m2，2次/d，5 d/周（與放療同步），放療結束后再接受2周期XELOX方案化療。

1.2.2 放療方法放療設備采用西門子Oncor直線加速器，計劃系統為Pinnacle3，采用三維適形放療技術，CT模擬定位增強螺旋掃描，掃描范圍包含T8～L3，層厚5 mm。將CT掃描圖像傳入計劃系統進行圖像重建，在此基礎上精確勾畫靶區及危險器官。臨床靶區包括瘤床、吻合口及區域淋巴結。臨床靶區外放0.5～ 1.0 cm成計劃靶區。危險器官包括雙側腎臟、肝臟及脊髓、小腸。處方劑量45 Gy/25FX，1.8 Gy/次，6 MV-X線。正常組織限量：脊髓≤40 Gy；60％肝臟接受的最大劑量≤30 Gy；一側腎臟（多為右側）33％體積接受的最大劑量≤22.5 Gy，另側腎臟的1/3體積接受的劑量≤15 Gy，雙腎平均≤15 Gy；小腸D50＜30 Gy，Dmax≤50 Gy。照射范圍參照谷銑之等［6］主編的《腫瘤放射治療學》包括胃癌淋巴引流區域、瘤床及吻合口。中段胃癌（胃體癌）：賁門旁淋巴結、小彎和大彎側淋巴結、胃左動脈、脾動脈/脾門區、胰十二指腸后、肝十二指腸韌帶；賁門或近端1/3病變：食管旁淋巴結、賁門旁淋巴結、小彎和大彎側淋巴結、胃左動脈、脾動脈/脾門區、可不必包括幽門上下組，除非胃周伴廣泛淋巴結轉移時；胃竇及下1/3胃：小彎和大彎側淋巴結、胃左動脈、肝總動脈、腹腔動脈、胰十二指腸后和肝十二指腸韌帶，不必包括脾動脈/脾門區和賁門左右。照射野設計時盡可能保護正常器官，所有計劃均應用直線加速器及多葉光柵實施。

1.2.3 放化療毒副反應評價放療毒副反應參照RTOG

評定標準，化療毒副反應參照WHO評定標準。

1.3 統計學處理

采用SPSS 12.0統計軟件對數據進行統計分析，用Kaplan-Meier法計算生存率及無復發生存率，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療完成情況

同步放化療組患者均完成療程，單純化療組中化療完成6周期20例，化療5周期3例，化療4周期2例。兩組均無治療相關死亡病例。

2.2 兩組2年生存率及無復發生存率的比較

同步放化療組患者的2年生存及無復發生存情況均優于單純化療組。同步放化療組及單純化療組的2年生存率分別為87.5％和64.0％；2年無復發生存率分別為70.8％和48.0％，差異有統計學意義（P＜0.05）（圖1、圖2）。

圖1 兩組2年生存率的比較

圖2 兩組2年無復發生存率的比較

2.3 兩組毒副反應情況的比較

兩組毒副反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）（表1），提示同步放化療不增加單純化療的毒副反應。

表1 兩組毒副反應情況的比較（n）

3 討論

胃癌手術治療失敗的主要原因為局部復發和遠處轉移，隨著化療藥物的進展，越來越多的化療藥物及一些分子靶向藥物用于胃癌的術后輔助治療［7-11］，但未能提高生存率，對于局部晚期患者，如腫瘤漿膜層或淋巴結陽性，＞50％的報道因局部復發而導致治療失敗。如何能更好地控制局部復發是胃癌治療的重要課題之一。

美國協作組開展的前瞻性臨床隨機對照研究INT-0116試驗，證明術后放療聯合化療可以獲得較好的局部控制率及令人滿意的生存率［4］，長期隨訪的數據更加肯定了術后同步放化療在總生存期以及控制局部復發方面的價值［12］。但此研究只是對比分析了術后放化療與單純手術患者的療效，而沒有單純化療組，所以術后放化療的療效是否優于術后單純化療仍不清楚，最近的一項薈萃分析表明，對于R0切除的胃癌患者，術后同步放化療與術后單純化療相比并不能延長總體生存率［13］。但是該項研究沒有規定淋巴結清掃范圍，而在亞洲地區胃癌手術多以D2術式為主，術后同步放化療究竟能否給D2根治術后患者帶來生存受益，以及能否降低遠處轉移的發生風險需要進一步證實。2005年韓國Kim等［14］對D2術后患者進行回顧性分析，得出淋巴結陽性的患者同期放化療在局部控制率及總生存率方面均優于單純化療組。在2012年有三個前瞻性隨機對照試驗［15-17］，包括韓國的ARTIST試驗、NCC試驗及中國的多中心IMRT試驗，對比分析了術后同步放化療與術后單純化療的療效分析，其中ARTIST試驗因為入組對象Ⅰ/Ⅱ期患者所占比例較大，并未獲得陽性數據，NCC試驗因為同樣的原因而提前終止。但是針對淋巴結陽性的患者3年DFS同步放化療組明顯優于單純化療組；我國的多中心IMRT試驗表明同步放化療組可以明顯降低局部復發率，而總生存率沒有明顯影響。本文入組對象均為進展期胃癌患者，發現同步放化療組的2年生存及無復發生存情況均明顯優于單純化療組，差異有統計學意義。與上述臨床試驗結果不同的原因，主要是一方面入組患者均為晚期患者，另一方面為隨訪時間短，樣本量少。所以進一步評價同步放化療對晚期胃癌的療效仍需加強隨訪時間及增加患者數量。

在毒副反應方面，兩組血液學毒性如白細胞和血小板減少差異無統計學意義，但2級消化道反應（如惡心、嘔吐和腹瀉）有所增加，希羅達引起的手足綜合征也有所增加，經對癥處理患者多能耐受，其他肝、腎功能損傷未見增加。在INT-0166中有64％的患者完成治療，說明治療相關毒性反應較強，其中所使用的同步化療方案為氟尿嘧啶/CF，已有證據顯示，卡培他濱是氟尿嘧啶的類似物，通過同步口服卡培他濱可以達到氟尿嘧啶持續輸注的效果［18-19］，且有可能減輕治療相關毒性反應。近期的一項研究表明，口服卡培他濱化療同步放療方案，其治療相關毒性明顯低于氟尿嘧啶/CF方案［20］，在本研究中亦證明了這一點，所有患者均完成了治療計劃，顯示口服希羅達化療的同步放化療方案的毒副作用輕于氟尿嘧啶/CF方案，由此可以看出胃癌術后放療期間口服希羅達，一方面可以防治遠處轉移，另一方面可以增加放療的敏感性，而且其毒副作用可以耐受。

本項研究表明胃癌術后同步放化療與單純化療相比，提高了患者2年生存率和無復發生存率，而且近期毒副反應可耐受，值得臨床推廣應用。然而由于本組研究病例數較少，隨訪時間較短，聯合治療的意義還有待更多大樣本量臨床隨機分組研究證實。

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Analysis of short-term effect and toxic and side effect by concurrent radiochemotherapy after surgery of locally advanced gastric carcinoma

WANG Yan XU Gang WU Li-guang WU Chao-yang▲
Department of Tumor Radiotherapy，People′s Hospital Affiliated to Jiangsu University of Zhenjiang City in Jiangsu Province，Zhenjiang212002，China

Objective To explore the influence of 2-year survival rate and short-term toxic and side effects in patients with stage Ⅱ-Ⅲ gastric cancer after surgeries by concurrent radiochemotherapy and only chemotherapy.Methods 49 Ⅱ-Ⅲ stage gastric cancer patients admitted into our hospital and undergone radical operation from February 2010 to June 2012 were retrospectively analyzed.According to different therapeutic regimens，they were divided into two groups: concurrent radiochemotherapy after surgery group and only chemotherapy after surgery group.In the former group（n=24），XELOX regimen of chemotherapy was used for two weeks，and oral administration of capecitabine（825 mg/m2）twice per day for radiotherapy，and finally for two-week chemotherapy after radiotherapy was finished.In the latter one（n=25，XELOX regimen of chemotherapy was adopted for 4 to 6 weeks.The 2-year survival rate，survival rate without recurrence，toxic and side effects during treatment were compared by regular follow up.Results The 2-year survival rate in concurrent chemoradiotherapy group and only chemotherapy group was 87.5％and 64.0％respectively.The survival rate of recurrence-free within 2 years in both groups was 70.8％and 48.0％respectively，with statistical difference（P＜0.05）. There was no significant difference in hematological toxicity，gastrointestinal reaction and hand-foot syndrome between two groups.Conclusion Concurrent chemoradiotherapy after operation for gastric carcinoma at stages of Ⅱ-Ⅲ can improve 2-year survival rate and survival rate of recurrence-free with tolerant toxic and side effect.

Gastric cancer；Concurrent chemoradiotherapy after surgery；Postoperative chemotherapy；2-year survival rate；Toxic and side effect

R735.2

A

1674-4721（2015）05（a）-0008-04

2014-12-19 本文編輯：李亞聰）

江蘇省鎮江市科學技術成果項目（鎮科鑒字［2008］第71號）

王燕（1973-），女，本科，副主任醫師，主要研究方向：消化系統腫瘤的放射治療

▲通訊作者：吳朝陽（1967-），博士，主任醫師，碩士研究生導師，主要研究方向：惡性腫瘤的放射治療及放療增敏