膽囊癌腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效和安全性分析

羅 鋼 淦 勤

江西省九江市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江西九江332000

膽囊癌腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效和安全性分析

羅 鋼 淦 勤

江西省九江市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江西九江332000

目的評(píng)價(jià)和分析膽囊癌腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效和安全性。方法我院從2011年5月～2013年12月接診的90例膽囊癌患者，根據(jù)患者的意愿分為治療組和觀察組。治療組50例，觀察組40例，治療組的患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，觀察組的患者行傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)治療。將兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)、安全性、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后一年的復(fù)發(fā)狀況的結(jié)果統(tǒng)計(jì)并進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果治療組患者在術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)指標(biāo)包括切口長度、術(shù)后疼痛、排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后引流量及引流天數(shù)明顯的低于觀察組的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后一年的復(fù)發(fā)狀況明顯的低于觀察組的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，不僅切口安全美觀，減輕了患者的痛苦，而且有效地降低了手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)期、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后一年的并發(fā)狀況，值得臨床上加以推廣和應(yīng)用。

膽囊癌；腹腔鏡；膽囊切除術(shù)

大多數(shù)的膽囊癌在臨床上的癥狀并不明顯，患者就診的時(shí)間較晚［1］。到目前為止，還未得到膽囊癌明確的發(fā)病機(jī)制，多數(shù)研究認(rèn)為是由于結(jié)石的機(jī)械性刺激和膽囊的慢性炎癥，使粘膜在反復(fù)損傷、再生修復(fù)的過程中出現(xiàn)上皮異化，最終導(dǎo)致癌變［2-3］。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及其在臨床中的應(yīng)用，膽囊癌腹腔鏡膽囊切除術(shù)也逐漸在臨床上應(yīng)用［4］。本研究通過對(duì)50例膽囊癌患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，進(jìn)而評(píng)價(jià)該方法的臨床療效和安全性，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院從2011年5月～2013年12月接診的90例膽囊癌患者，根據(jù)患者的意愿分為治療組和觀察組。治療組50例，男27例，女23例，平均年齡（48.68±12.73）歲，其中38例膽結(jié)石和膽囊炎，12例膽囊息肉；觀察組40例，男19例，女21例，平均年齡（49.13±11.86）歲，其中31例膽結(jié)石和膽囊炎，9例膽囊息肉。所有患者在術(shù)前進(jìn)行仔細(xì)的彩超檢查肝膽胰脾，并對(duì)血常規(guī)、肝功、腫瘤標(biāo)志物等進(jìn)行檢查，兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)治療組的患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療［5］。首先對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，取病人仰臥位，頭高足低約20°，將手術(shù)臺(tái)向左側(cè)傾斜15°。氣腹的建立：開始時(shí)以1～2 L/min的低流量進(jìn)行，隨后可慢慢增加，手術(shù)過程中要保持10 mmHg的腹內(nèi)壓。多數(shù)腹腔鏡手術(shù)需要3孔法，將肝臟應(yīng)用器械長桿擺向頭部方向，使肝門部位充分暴露出來，用彎形分離鉗分離，將膽囊管及三角區(qū)漿膜進(jìn)行分離，常規(guī)的做法是使用金屬吸引器頭鈍性進(jìn)行推剝分離，該方法不僅簡單，而且還有效地降低了對(duì)肝總管及膽總管的損傷概率。將腹腔鏡斜面向右側(cè)方向偏轉(zhuǎn)，使三角區(qū)視野增大，再用彎形分離鉗將三角區(qū)間隙進(jìn)行擴(kuò)大，以便對(duì)膽囊管和血管進(jìn)行及時(shí)處理，用電鉤背或者5 mm超聲刀進(jìn)行膽囊切除。手術(shù)結(jié)束前，將膽囊窩沖洗干凈，切除膽囊的同時(shí)，將膽囊床周圍2 cm內(nèi)的肝組織進(jìn)行切除，對(duì)膽囊、肝門和膽總管周圍淋巴結(jié)及后腹膜、十二指腸胰頭后的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。對(duì)觀察組的患者行傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)（術(shù)后疼痛、排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院天數(shù)）、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后一年的生存率進(jìn)行觀察與對(duì)比。術(shù)后疼痛是根據(jù)患者在手術(shù)結(jié)束后的自身感覺與主治醫(yī)生對(duì)患者傷口的全面檢查而綜合得出的。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)情況的比較

治療組的患者在術(shù)中出血量明顯少于觀察組的患者，多數(shù)患者在術(shù)后有低熱癥狀，2～3 d后恢復(fù)正常，且多數(shù)患者在術(shù)后的24 h內(nèi)即可恢復(fù)胃腸道功能，少量全流食在術(shù)后6 h就可進(jìn)行。術(shù)后有輕微的疼痛癥狀，但不需要作鎮(zhèn)痛處理，術(shù)后住院2～5 d即可全部治愈。但觀察組的患者有11 cm的手術(shù)切口，有30例患者發(fā)生術(shù)后疼痛并作相應(yīng)的鎮(zhèn)痛處理，術(shù)后住院7～11 d方可全部治愈。將兩組患者的治療結(jié)果進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)的比較（d，±s）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)的比較（d，±s）

?

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后一年復(fù)發(fā)情況的比較

治療組的手術(shù)時(shí)間明顯短于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療組的術(shù)后一年復(fù)發(fā)率明顯低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后一年復(fù)發(fā)情況的比較［n（％）］

3 討論

根據(jù)相關(guān)調(diào)查的報(bào)道顯示［6］，全國范圍內(nèi)膽囊癌的發(fā)病率約25％，其發(fā)病率位于消化道惡性腫瘤的第5位，而且具有較高的惡性程度和較差的預(yù)后性。大量研究表明［7］，術(shù)前可以明確診斷的膽囊癌僅有30％，多數(shù)膽囊癌是病理醫(yī)生在術(shù)后對(duì)膽囊標(biāo)本進(jìn)行檢查與整理時(shí)才明確診斷的，且膽囊癌在術(shù)后5年內(nèi)的生存率都不及5％［8］，所以，對(duì)早期膽囊癌診斷和治療方法的研究就成為醫(yī)學(xué)界的一大熱點(diǎn)。

由于膽囊癌早期的癥狀不具有典型的臨床表現(xiàn)癥狀，所以對(duì)其早期的診斷就比較困難，而且其惡性程度較高，這也給膽囊癌的診斷和治療造成了極大的困難［9］。自從有學(xué)者提出腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，膽囊癌的手術(shù)切除率及術(shù)后生存率均有明顯提高。腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是腸道功能恢復(fù)早、有效地減輕了術(shù)后的疼痛、切口比較美觀、減少了術(shù)后的住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)比較快以及有效地降低了術(shù)后的并發(fā)癥狀。在全世界范圍內(nèi)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)很快就得以廣泛應(yīng)用，并隨之被公認(rèn)為治療膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［10］。

隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛開展，對(duì)于膽囊癌患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者也在逐年增加，而關(guān)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中或術(shù)后意外膽囊癌的診斷、治療及預(yù)后的文獻(xiàn)報(bào)道也逐年增多［11-12］。目前，對(duì)于膽囊癌患者是否適宜腹腔鏡膽囊切除術(shù)還未達(dá)成一致，有許多學(xué)者認(rèn)為［13］，腹腔鏡膽囊切除術(shù)有利于對(duì)早期的膽囊癌進(jìn)行診斷，而且有效地減輕了膽囊癌患者的疼痛，肯定了腹腔鏡膽囊切除術(shù)在膽囊癌治療中的積極作用。但也有學(xué)者認(rèn)為［14］，腹腔鏡手術(shù)可能會(huì)使意外膽囊癌的預(yù)后差，而且會(huì)導(dǎo)致膽囊癌的腹膜和手術(shù)的穿刺孔轉(zhuǎn)移，因?yàn)樵诟骨荤R手術(shù)時(shí)對(duì)膽囊壁的損傷造成膽汁的漏出，使患者的腹腔被腫瘤細(xì)胞污染，氣腹又使泄漏的膽汁中的腫瘤細(xì)胞發(fā)生霧化，加劇了腫瘤細(xì)胞在腹腔里的轉(zhuǎn)移；腹腔鏡手術(shù)時(shí)使用的CO2氣腹，使患者的免疫功能下降，加劇了惡性腫瘤細(xì)胞在腹腔內(nèi)的擴(kuò)散；手術(shù)過程中由于穿刺孔處的切口漏氣以及在手術(shù)結(jié)束后從穿刺孔進(jìn)行排氣，均使得霧化狀態(tài)的腫瘤細(xì)胞通過穿刺孔進(jìn)行擴(kuò)散造成穿刺孔處轉(zhuǎn)移。相關(guān)報(bào)道顯示［15］，使用免氣腹或者將氦氣作為氣腹，則可有效地減少惡性腫瘤在整個(gè)腹腔及穿刺孔處的轉(zhuǎn)移。

綜上所述，本研究采用我院接診的膽囊癌患者，結(jié)合患者的意愿分別進(jìn)行了腹腔鏡膽囊切除術(shù)和傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，通過對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及一年后的術(shù)后并發(fā)癥的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)可有效地降低手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等，同時(shí)還有效地減輕患者的疼痛，顯著地提高了手術(shù)的安全性，可以作為膽囊癌的常規(guī)治療方式，在臨床上加以推廣和應(yīng)用。

［1］王健東，全志偉.膽囊癌的綜合治療［J］.中華消化外科雜志，2011，10（2）：93-95.

［2］雷蕾，吳志宏，劉雷，等.腹腔鏡意外膽囊癌八例的外科治療體會(huì)并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，06（11）：3100-3102.

［3］黃瑞貞，牟培源，周寧新，等.腹腔鏡超聲在機(jī)器人輔助肝門部膽管癌切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，19（7）：535-537.

［4］王振亮，李全生，田伯樂，等.4126例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床分析［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，33（15）：1645-1646.

［5］葛長青，李全福，劉建輝，等.腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的比較［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（2）：199-202.

［6］楊學(xué)斌.腹腔鏡膽囊切除術(shù)3512例療效分析［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（14）：186-187.

［7］丁國乾，秦鳴放，鄒富勝，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)意外膽囊癌35例臨床分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（5）：484-485.

［8］胡圣良，翁勝，李來等.腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹術(shù)切除膽囊治療急性膽囊炎療效比較［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2011，32（12）：2022-2024.

［9］徐協(xié)群，劉衛(wèi)，李秉璐，等.腹腔鏡膽囊切除意外膽囊癌的處理［J］.世界華人消化雜志，2009，17（13）：1312-1317.

［10］覃丹，萬永，張曉剛，等.原發(fā)性肝癌合并膽囊癌病例報(bào)道［J］.西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015，36（2）：285-286，140.

［11］孟偉文，王文卿，周春柳.腹腔鏡膽囊切除術(shù)和開腹膽囊切除術(shù)的臨床效果比較［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（16）：40-41，44.

［12］榮萬水，劉京山，吳建華.膽囊保留性手術(shù)與膽囊癌的預(yù)防［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，22（7）：97-99.

［13］宋士鵬，張陽德，周永升.腹腔鏡對(duì)可疑早期膽囊癌的治療［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（6）：561-564，568.

［14］付振剛，陳廣瑜，成廣海，等.腹腔鏡膽囊切除中意外膽囊癌的處理（附16例報(bào)道）［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19（2）：214-216.

［15］成陜林，胡娟娟，王新民.腹腔鏡及開腹手術(shù)對(duì)膽囊切除后患者腸粘連的臨床療效比較［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12（3）：81-84.

Efficacy and safety of laparoscopic cholecystectomy for gallbladder carcinoma

LUO Gang GAN Qin
Department of Hepatobiliary Surgery，the First People′s Hospital of Jiujiang City in Jiangxi Province，Jiujiang 332000，China

Objective To evaluate and analyze the efficacy and safety of laparoscopic cholecystectomy for gallbladder carcinoma.Methods 90 cases of patients with gallbladder cancer were selected in our hospital from May 2011 to December 2013，according to the wishes of patients，they were divided into the treatment group and observation group. There were 50 cases in the treatment group and 40 cases in the observation group.Patients in treatment group were treated with cholecystectomy，the observation group was treated with conventional open cholecystectomy.The operation time and postoperative recovery of the two groups were compared with the results of one year after operation.Results The postoperative recovery index included incision length，postoperative pain，exhaust time，bed time，hospital stay，postoperative drainage and drainage days of patients in the treatment group was significantly lower than the observation group.The difference had statistical significance（P＜0.05）；treatment group patients with operation time，postoperative complications and postoperative one year recurrence significantly below was observed in the group of patients，the difference has statistical significance（P＜0.01）.Conclusion Laparoscopic cholecystectomy，not only cut is safe and beautiful，which significantly reduce the suffering of patients，and effectively reduce the operation time，recovery period，postoperative complications and postoperative one year concurrent situation，it is worthy of clinical promotion and application.

Gallbladder carcinoma；Laparoscope；Laparoscopic cholecystectomy

R735.8

A

1674-4721（2015）12（b）-0069-03

2015-06-26 本文編輯：顧雪菲）

江西省九江市科技計(jì)劃項(xiàng)目（［2012］63）