經鼻內鏡行淚囊鼻腔吻合術結合膨脹海綿填塞治療慢性淚囊炎的臨床研究

毛祚荃 徐紹明 李中武

南昌市安義縣人民醫院五官科，江西安義330500

經鼻內鏡行淚囊鼻腔吻合術結合膨脹海綿填塞治療慢性淚囊炎的臨床研究

毛祚荃 徐紹明 李中武

南昌市安義縣人民醫院五官科，江西安義330500

目的探討經鼻內鏡行淚囊鼻腔吻合術結合膨脹海綿填塞治療慢性淚囊炎的臨床效果。方法將我院2014年1月～2015年4月收治的60例慢性淚囊炎患者按隨機數字表法分為A組（傳統外路淚囊鼻腔吻合術）和B組（經鼻內鏡下行淚囊鼻腔吻合術+膨脹海綿填塞），各30例。比較兩組療效及兩種填塞材料的止血、止痛效果。結果A組總有效率為63.3％，B組總有效率為93.3％，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；B組有83.3％患者可將出血量控制在20 ml以下，例數明顯多于A組（P＜0.05），且出血量在50～80 ml的例數少于A組；B組患者填塞材料放入、取出時，疼痛程度VAS評分分別為（2.06±0.26）、（2.28±0.23）分，A組分別為（6.15±0.55）、（6.65± 0.56）分，B組的疼痛程度輕于A組（P＜0.05）。結論經鼻內鏡行淚囊鼻腔吻合術結合膨脹海綿填塞治療慢性淚囊炎創傷小、出血量少，療效確切。

鼻內鏡；淚囊鼻腔吻合術；膨脹海綿；慢性淚囊炎

慢性淚囊炎是鼻淚管發生阻塞或狹窄而引起的一種常見眼病，淚液不能排出，長期滯留在淚囊內，用手指擠壓淚囊部時，可見黏膿性或黏液性分泌物。因大量分泌物聚積，淚囊明顯擴張，內眥部結膜充血，韌帶下方有囊狀隆起，臨床常表現為溢淚、溢膿、皮膚潮紅、糜爛等，甚至出現結膜炎和皮膚濕疹，嚴重者可導致失明。因此，慢性淚囊炎對眼球構成嚴重的潛在威脅［1］。慢性淚囊炎的藥物治療效果較差，隨著醫學診療技術的迅猛發展，眼鼻相關外科學也隨之建立和發展，微創技術在眼鼻科的應用越來越廣泛。本文對我院收治的30例慢性淚囊炎患者采用經鼻內鏡行淚囊鼻腔吻合術結合膨脹海綿填塞的治療方案，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014年1月～2015年4月收治的60例慢性淚囊炎患者，按隨機數字表法分為A組（傳統外路淚囊鼻腔吻合術）和B組（經鼻內鏡下行淚囊鼻腔吻合術+膨脹海綿填塞），各30例。A組男8例，女22例，年齡33～58歲，平均51.6歲；病程6個月～22年，平均18.8年；左眼12例，右眼18例。B組男6例，女24例，年齡27～69歲，平均53.3歲；病程5個月～20年，平均18.2年；左眼13例，右眼17例。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本資料經醫院倫理委員會通過，患者均知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

①患者有溢淚史；②手指壓迫淚囊部時，有黏液樣或膿性樣分泌物從淚小點溢出；③淚囊擴張，內眥下淚囊部位形成波動性囊腫隆起；④沖洗液注入淚道時，可見黏液樣或膿性樣分泌物自淚小點反流；⑤淚囊碘油造影CT檢查顯示鼻淚管阻塞。

1.3 排除標準

①鼻息肉患者；②鼻腔腫瘤患者；③明顯的鼻中隔偏曲者；④下鼻甲肥大者；⑤淚小管阻塞者；⑥嚴重血液系統疾病者；⑦嚴重肝、腎功能異常者。

1.4 方法

A組：患者均采用滑車下神經、眶下神經及切口處皮膚浸潤麻醉。鼻腔堵塞采用奧布卡因與1∶10 000腎上腺素混合液，紗條浸濕，填塞患者患側中鼻道。自內眥上2 mm，距內眥內側4 mm處向下沿皮膚紋理方向作切口，弧形，長度為15～20 mm，鈍性分離輪匝肌達骨膜。從淚前嵴鼻側約2 mm向下弧形切開骨膜。剝離淚囊、骨膜，直至淚囊窩，上分離至內眥韌帶，后至后淚嵴，下為鼻淚管的入口。于淚囊窩下后的菲薄扳處，應用彎止血鉗壓破小片，造骨孔，骨孔面積15 mm×12 mm。骨孔位置應與淚囊中部對應，且淚囊和鼻黏膜吻合，按“工”型切開鼻黏膜和淚囊內壁，達全層，下端直達鼻淚管開口處，形成前后兩瓣，根據兩瓣大小距離，定位鼻黏膜，將鼻黏膜做成前后兩瓣。應用3-0絲線、3×8圓針，對前后瓣作吻合處理，術腔吻合處留置凡士林油紗條，引至鼻腔。前瓣保持寬松，避免吻合瓣崩脫。對接吻合瓣時，若操作困難，可稍微將骨孔擴大至鼻側，并咬去部分骨質，暴露較多鼻黏膜，加大鼻黏膜瓣，皮下組織間斷縫合2～3針，皮膚間斷縫合。A組患者給予傳統的凡士林紗條填塞止血。

B組：用2％利多卡因行患側篩前N、眶下N阻滯麻醉，準備好浸有奧布卡因與比例1∶10 000腎上腺素的棉片，從患者的前鼻孔進入，將其填塞于鼻道將要手術的部位，5 min后，再用2％利多卡因于患側鼻丘黏膜行浸潤麻醉。鼻內鏡下于患側中鼻甲附著處前端做黏膜切口，并鈍性分離，暴露淚頜縫，用咬骨鉗沿淚頜縫造一個大小約為1 cm×1 cm的骨孔，充分暴露淚囊，應用淚道探針從淚小管進入，進行準確淚囊定位，然后沿患側淚囊前壁與內壁的交界處將其切開，使之成為由淚囊內后壁所構成的淚囊瓣。將淚囊瓣壓向骨孔后緣，進入鼻腔內，與鼻黏膜吻合，并用一鈦夾固定，沿骨孔前緣剪除多余的鼻黏膜，再用生理鹽水沖洗淚道，清理鼻腔內血凝塊，創緣處涂妥布霉素地塞米松眼膏，用長約2 cm楔狀膨脹海綿，尖端通過吻合口觸及淚囊，再用一長約2 cm長方形膨脹海綿平壓在創緣處，局部注入適量生理鹽水，使其膨脹，結束手術。術后常規消炎、止血，第3天抽取膨脹海綿，進行淚道沖洗，通暢即可出院。

1.5 觀察指標

觀察比較兩組療效及兩種填塞材料的止血、止痛效果。

1.6 療效判定標準［2］

治愈：流淚、溢膿癥狀消失，淚道沖洗通暢，無液體反流；好轉：流淚、溢膿癥狀明顯減輕，淚道沖洗通暢或加壓沖洗通暢；無效：癥狀無改善或加重。

1.7 疼痛程度分級

疼痛程度分級采用視覺模擬法（VAS）量表評定，疼痛程度用0～10共11個數字表示。0分代表無疼痛；＜3分代表輕微疼痛；4～6分代表中度疼痛，需給予臨床處置；7～10分代表強烈疼痛，難以忍受。

1.8 統計學方法

采用SPSS 18.00統計軟件對數據進行分析，計量資料以平均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（％）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效的比較

A組總有效率為63.3％，B組總有效率為93.3％，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組療效的比較（n）

2.2 兩組填塞后24 h出血情況的比較

膨脹海綿填塞的B組有83.3％的患者可將出血量控制在20 ml以下，例數明顯多于應用凡士林紗條填塞的A組（P＜0.05），且出血量50～80 ml的例數少于A組（表2）。

表2 兩組填塞后24 h出血情況的比較［n（％）］

2.3 兩組填塞材料放入、取出時疼痛程度VAS評分的比較

B組患者填塞材料放入、取出時疼痛程度VAS評分明顯低于A組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組填塞材料放入、取出時疼痛程度VAS評分的比較（分，±s）

表3 兩組填塞材料放入、取出時疼痛程度VAS評分的比較（分，±s）

與A組比較，*P＜0.05

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3 討論

慢性淚囊炎發病原因主要是淚道阻塞，引起淚液潴留而導致溢淚。由于淚液中包含豐富的營養成分，眼淚是細菌繁殖的較好培養基，大量致病菌進入后繁殖，黏膜上皮感染，產生大量分泌物，呈黏液膿性狀，最終導致炎癥發生。相關研究顯示［3］，慢性淚囊炎患者淚囊擴張，逐漸增大，且炎癥明顯加重，此時淚囊為失張狀態，主動吸淚和主動排淚功能喪失，鼻淚管在炎癥作用下阻塞加重，加劇病情進展，導致惡性循環。

溢淚迎風時，可導致外表皮膚出現濕疹、濕潤潮紅、伴瞼緣炎，病情嚴重者表現為眼瞼外翻。多數患者還可表現出溢膿癥狀，手指擠壓淚囊區時，有膿性物溢出，較黏稠，在壓力升高下呈噴射樣。慢性淚囊炎患者積膿增多，且膿較黏稠，壓力升高時無法排膿，導致急性淚囊炎，易引起眼部發熱，跳樣疼痛劇烈，眼鼻面部的皮膚明顯紅腫［4-5］。淚囊張力升高可穿破皮膚，引起皮膚穿孔，眼周面部無靜脈瓣，故病情嚴重者逆行感染引起海綿竇炎，誘發腦炎［6］。研究顯示，慢性淚囊炎患者急性發作，眼周皮膚疼痛紅腫，重者炎癥波及顏面部或鼻部，對日常生活造成很大影響，膿腫過大也可導致面部瘺道，炎癥加重［7-9］。因此，對慢性淚囊炎患者及時治療非常重要。

醫學診療技術水平的不斷提高帶動了鼻內鏡外科的飛速發展，經鼻內鏡行淚囊鼻腔吻合術是治療鼻淚管阻塞或慢性淚囊炎的有效方法之一，手術通暢可達到80.0％～96.7％［10］。與傳統外路淚囊鼻腔吻合術比較，其優點是面部切口小、組織損傷小、出血量少、不會對面部美觀造成影響，同時可在鼻內鏡的指引下對鼻腔病變進行處理［11］，避免面部切口，符合患者的心理要求，尤其是女性群體更易接受。

需要注意的是，術前需要排除引起淚液過多的其他疾病，如結膜疾病、瞼炎等，淚囊鼻腔吻合術對這些疾病是無效的。通過CT或X線掃描淚囊造影確定淚道阻塞的位置和程度，有助于確定鼻丘氣房的發育程度及淚囊的解剖關系以及了解鼻腔、鼻竇和淚囊的各種異常，對有鼻竇和淚道外傷史或手術史的患者尤有價值［12-13］。

經鼻內鏡行淚囊鼻腔吻合術關鍵在于準確定位和充分暴露淚囊，與傳統外進路比較，優勢明顯：①經鼻內鏡行淚囊鼻腔吻合術是經鼻內進路，入路短捷，手術時間明顯縮短，可減少患者身心痛苦。②手術無需切開皮膚、肌肉及內眥韌帶，出血量明顯減少。③鼻腔上行性感染是導致慢性淚囊炎發病的重要原因，而經鼻內鏡下手術，可在鼻內鏡的指引下處理鼻部其他慢性病變，徹底去除病因，將復發的隱患降到最低。④面部無切口，符合現代人對美觀的要求。

膨脹海綿是一種高分子合成材料，化學性質穩定、無毒。海綿是一個柔軟的整體結構，膨脹后可將其推向鼻頂及其他方向，使鼻道底部保留了一定空間，起到了一定的通氣作用。另外，膨脹海綿末端留有線尾，且力量均勻、固定好，其分子結構具有親水性，可根據解剖結構膨脹，向四周的力量均衡，對鼻腔神經末梢的壓迫不明顯，因此，采用膨脹海綿填塞的止血效果較好，疼痛感輕微［14-15］。本組資料中，采用膨脹海綿填塞的患者中有83.3％可將出血量控制在20 ml以下，明顯多于應用凡士林紗條填塞的例數（P＜0.05），且出血量在50～80 ml的例數少于A組；B組患者填塞材料放入或取出時，疼痛程度VAS評分分別為（2.06±0.26）、（2.28±0.23）分，而A組疼痛程度VAS評分分別為（6.15±0.55）、（6.65±0.56）分，B組的疼痛程度輕于A組（P＜0.05）。在本組資料中，A組總有效率為63.3％，B組總有效率為93.3％，經鼻內鏡行淚囊鼻腔吻合術結合膨脹海綿填塞治療慢性淚囊炎的效果優于傳統外路淚囊鼻腔吻合術（P＜0.05）。B組2例無效，是因為吻合口處長出肉芽，在鼻內鏡下給予清除吻合口處肉芽，放絲裂霉素棉片，1周后取出，淚道沖洗通暢。

綜上所述，經鼻內鏡行淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎是一種行之有效的手術方法，患者創傷小，不影響美觀，術后采用膨脹海綿填塞可最大程度的減少出血量和疼痛感，效果優于傳統外路淚囊鼻腔吻合術聯合凡士林紗條填塞，效果滿意。

［1］楊華，肖湘華，朱秀萍，等.淚道逆行置管治療慢性淚囊炎的臨床研究［J］.臨床眼科雜志，2011，19（2）：162-164.

［2］朱豫，高永峰，萬光明.眼科診療新技術［M］.北京：科學技術出版社，2001：165-166.

［3］許育新，陶黎明，鮑寧，等.人工鼻淚管支架植入術治療慢性淚囊炎臨床觀察［J］.臨床眼科雜志，2010，18（3）：248-250.

［4］唐康，黃勝.三種術式治療慢性淚囊炎臨床療效對比研究［J］.臨床眼科雜志，2011，19（2）：165-167.

［5］葉茹珊，盧昕，張宏.鼻內鏡下鼻腔淚囊造孔術治療慢性淚囊炎的療效及體會［J］.國際眼科雜志，2010，10（7）：1386-1387.

［6］婁斌，袁鸝，柯秀峰，等.淚小管置管聯合淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎103例［J］.中國實用眼科雜志，2011，29（9）：969-971.

［7］盧璽，侯世科，陶海.慢性淚囊炎的病原菌學及其藥物敏感性的研究進展［J］.眼科新進展，2008，28（8）：633-636.

［8］劉先寧，蘭雅嫻，陶沙，等.慢性淚囊炎患者優勢致病菌及耐藥性分析［J］.國際眼科雜志，2010，10（2）：400-401.

［9］肖文星，張躍林，劉景，等.淚道逆行置管治療慢性淚囊炎及鼻淚管阻塞［J］.中華眼外傷職業眼病雜志，2011，33（3）：233-234.

［10］郭欣，陶海.慢性淚囊炎的病理學研究進展［J］.東南大學學報：醫學版，2011，30（2）：384-387.

［11］孫發林，卜世崇，馬克，等.兩種術式治療慢性淚囊炎療效和滿意度對照［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2009，16（5）：269-272.

［12］湯備.鼻內鏡下行淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎臨床分析［J］.現代醫藥衛生，2010，26（19）：2925-2926.

［13］張磊，貝明珍，黃芳，等.鼻內窺鏡引導下逆行淚道置管術治療慢性淚囊炎［J］.國際眼科雜志，2014，14（1）：169-170.

［14］蘇芳，謝景華.高膨脹海綿填塞鼻腔的臨床效果觀察［J］.海南醫學，2010，21（15）：64-65.

［15］史劍波，許庚，文衛平.高膨脹止血材料用于鼻腔、鼻竇術的初步臨床觀察［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2001，15（11）：519.

Clinical study of dacryocystorhinostomy under nasal endoscope combined with expansive sponge as packing material on treating chronic dacryocystitis

MAO Zuo-quan XU Shao-ming LI Zhong-wu
Department of Ophthalmology and Otorhinolaryngology，People′s Hospital of Anyi County in Nanchang City，Anyi 330500，China

Objective To explore the clinical effect of dacryocystorhinostomy under nasal endoscope combined with expansive sponge as packing material on treating chronic dacryocystitis.Methods From January 2014 to April 2015，60 patients with chronic dacryocystitis admitted into our hospital were evenly divided into group A（traditional external dacryocystorhinostomy）and group B（dacryocystorhinostomy under nasal endoscope combined with expansive sponge as packing material）by a random number table.The therapeutic effect and hemostatic and analgesic effect by two kinds of packing material between two groups were compared.Results The total effective rate was 63.3％in group A，while in group B，the rate was 93.3％（P＜0.05）.In group B，83.3％of the patients whose amount of bleeding was less than 20 ml，which was more than that in group A（P＜0.05）.The number of patients whose amount of bleeding between 50 ml to 80 ml in group A was less than that in group A.On filling in or withdrawing out of packing materials in group B，the pain degrees was（2.06±0.26）points and（2.28±0.23）points respectively，while group A，it was（6.15±0.55）points and（6.65±0.56）points respectively.Pain degrees in group B was milder than in group A（P＜0.05）.Conclusion Dacryocystorhinostomy under nasal endoscope combined with expansive sponge as packing material on treating chronic dacryocystitis has advantages of small wound，little amount of bleeding，and definite effect.

Nasal endoscope；Dacryocystorhinostomy；Expansive sponge；Chronic dacryocystitis

R777.2+3

A

1674-4721（2015）12（b）-0100-04

2015-09-30 本文編輯：王紅雙）