原發性肝癌病理分化程度與超聲造影表現的關系

劉建勇，周永和，李嘉，劉勇剛，陸偉

診斷技術

原發性肝癌病理分化程度與超聲造影表現的關系

劉建勇，周永和△，李嘉，劉勇剛，陸偉

目的評價原發性肝細胞癌（HCC）超聲造影（CEUS）血供增強模式的顯像特征，探討HCC組織學分化程度與CEUS的關系。方法回顧術前應用SonoVue超聲造影劑的224例259個HCC病灶CEUS表現，將所獲得曲線形態、灌注參數及灌注模式與標本的組織分化程度進行對照分析。結果不同分化程度HCC始增時間差異無統計學意義（P＞0.05）；低分化組達峰、增強和始消時間出現均最早，其次為中分化組，高分化組最晚；低分化組增強時間和廓清時間均最短，其次為中分化組，高分化組最長，各組間比較差異有統計學意義（P＜0.01）。動脈相早期造影劑灌注模式分為蛛網樣、放射樣及混合樣三類，高分化組以放射樣為主28例（47.14%），蛛網樣最少7例（14.29%）；低分化組大部分表現為蛛網樣88例（69.29%），只有6例（4.73%）為放射樣；中分化組大部分為混合樣（49/83，59.04%）。結論不同分化程度HCC超聲造影聲學定量參數變化特征及動脈相灌注模式不同，CEUS可作為評估HCC分化程度及生物學行為的可靠方法。

癌，肝細胞；超聲檢查；造影劑；腫瘤分期；血供灌注

原發性肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是我國常見的惡性腫瘤之一，具有侵襲性強、預后差等特點，既往影像學多以普通超聲、增強CT、 MRI作為主要診斷手段。超聲造影（contrast-en?hanced ultrasonography，CEUS）是近年來發展的一項新技術，能夠實時、動態觀察造影劑在腫瘤組織中的灌注過程，從而反映腫瘤的血流灌注特征，對于腫瘤的定性診斷具有重要價值。本文通過分析CEUS的血供灌注特征和血流動力學變化，為HCC診斷和治療提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2012年1月—2014年12月資料完整并經病理證實為HCC患者224例，其中單發結節189例，多發結節35例。男175例，女49例，年齡38～68歲，平均（45.3± 9.7）歲。所有患者均行常規彩超、增強CT和CEUS檢查，于超聲引導下自動切割活檢，并送病理組織學檢查。共計259個腫瘤結節。腫瘤直徑1.4～9.6 cm，其中＜2 cm 42個，2.0～3.0 cm 67個，3.1～5.0 cm 131個，＞5.0 cm 19個。乙型肝炎病毒表面抗原陽性193例，丙型肝炎病毒RNA陽性31例。

1.2 儀器超聲設備為Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，造影探頭頻率2.0～5.0 MHz，隨機內置低機械指數（MI 0.06～0.10）反向脈沖諧波成像模式，采用自動追蹤增強定量（autotraking constrast quantification，ACQ）分析軟件選取造影區域進行時間-強度曲線（time-intensity curve，TIC）分析。

1.3 造影劑造影劑選用Sono Vue（Bracco SPA，Milan，Ita?ly），微泡為磷脂微囊的六氟化硫（SF6），微泡直徑平均2.5 μm。生理鹽水5 mL溶解造影劑凍干粉，用力震蕩混勻，后每次造影量2.4 mL（質量濃度為5 g/L，SF6），由同一名護士推入造影劑。

1.4 檢查方法患者取仰臥位，先行常規超聲掃查全肝，記錄可疑病灶大小、數目、位置、形態、內部回聲及血供情況。選取觀察病灶的最佳切面，切換至超聲造影模式，經肘部淺靜脈團注法快速注入（2 s內完成），隨后5 mL生理鹽水快速沖洗，同步開啟計時器，連續實時觀察6 min。造影全過程錄像并存儲在儀器硬盤中，造影結束后回放圖像逐幀分析。

1.5 圖像分析造影結束后啟動ACQ自動分析軟件，選取時間段均為包含動脈相的屏氣時間段。將合適的取樣框置于感興趣區（病灶中心區或回聲增強最高部分），儀器自動繪制TIC，分析曲線形態，獲取定量指標：始增時間（arrival time，AT）、達峰時間（time to peak，TtoPK）、增強時間（增強時間=達峰時間-始增時間）、始消時間（回聲強度開始低于周圍肝組織時間）及廓清時間（廓清時間=始消時間-達峰時間）。1.6標本取材CEUS后1周內在超聲引導下分別在腫瘤內部及緊鄰腫瘤邊緣未增強區取材，采用BARD自動活檢槍，穿刺針16 G，取材1～2條，術后對腫瘤結節及活檢針道進行局部消融治療［1］。病理標本經10%福爾馬林固定，常規石蠟包埋，HE染色，病理科醫師（不知曉CEUS結果）做出病理診斷。腫瘤病理分級采用Edmondson-Steiner分級法［2］，本研究中將Ⅰ級定義為高分化癌，Ⅱ級定義為中分化癌，Ⅲ級和Ⅳ級定義為低分化癌。

1.7 統計學方法采用SPSS 13.0軟件進行數據處理。計數資料用率表示；計量資料用均數±標準差表示，多組間比較采用方差分析，多重比較采用LSD-t法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理診斷224例HCC患者中肝硬化181例（80.80%），慢性肝炎43例（19.20%）。259個腫瘤病灶中高分化肝癌49例（18.92%），中分化肝癌83例（32.05%），低分化肝癌127例（49.03%）。

2.2 超聲造影聲學定量參數與不同HCC分級的關系不同分化程度HCC造影劑始增時間差異無統計學意義（P＞0.05）；低分化組達峰和始消時間出現均最早，其次為中分化組，高分化組最晚（P＜0.01）；低分化組增強時間和廓清時間均最短，其次為中分化組，高分化組最長（P＜0.01），見表1。

Tab.1Correlation of HCC contrast-enhanced ultrasound quantitative parameters with tumor differentiation表1 HCC超聲造影定量參數與腫瘤分化程度的關系（s，）

Tab.1Correlation of HCC contrast-enhanced ultrasound quantitative parameters with tumor differentiation表1 HCC超聲造影定量參數與腫瘤分化程度的關系（s，）

＊＊P＜0.01；a與高分化組比較，b與中分化組比較，P＜0.01

分化程度高分化組中分化組低分化組F病灶數49 83 127始增時間13.77±3.04 13.57±2.63 13.89±2.39 0.383達峰時間48.21±6.88 28.32±4.55a23.35±7.24ab267.222＊＊分化程度高分化組中分化組低分化組F病灶數49 83 127增強時間35.88±10.52 15.09±4.33a9.17±4.17ab359.349＊＊始消時間138.52±23.37 82.46±13.70a52.91±12.90ab394.127＊＊廓清時間85.41±23.03 56.69±14.05a30.72±15.43ab200.542＊＊

2.3 動脈相造影劑灌注模式與不同HCC分級的關系動脈相病灶造影劑灌注模式大致分為3類，第一類為蛛網樣，表現為動脈早期可見多個分支從周邊或中央進入病灶，血管不規則扭曲變形，并呈網狀迅速彌漫整個病灶。第二類為放射樣，造影劑由病灶中心呈輪輻狀向周邊開始迅速充填，周邊及內部無扭曲的血管。第三類為混合樣，蛛網樣和放射樣表現同時存在，時間不分先后，見圖1～3。高分化組以放射樣為主，蛛網樣最少；低分化組大部分表現為蛛網樣，只有6例表現為放射樣；中分化組大部分表現為混合樣，見表2。

Tab.2Correlation of arterial phase contrast agent perfusion pattern with tumor differentiation表2 動脈相造影劑灌注模式與腫瘤分化程度的關系例（%）

Fig.1Spider web type：Arterial phase（17 seconds）shows multiple arteries，filling into the lesion.Blood vessels are significantly distorted with irregular grid圖1 蛛網樣：動脈期（17 s）開始可見多條動脈進入病灶，血管明顯扭曲變形，呈不規則網格狀

Fig.2Radiative type：Contrast agents fill rapidly from the lesion center to peripheral as spoke shape.Peripheral and internal were of no distortion of blood vessels圖2 放射樣：造影劑由病灶中心呈輪輻狀向周邊開始迅速充填，周邊及內部無扭曲的血管

Fig.3Mixed type：Spider web type and radiative type exist at the same time with no particular order or time圖3 混合樣：蛛網樣和放射樣表現同時存在，時間不分先后

3 討論

CEUS現已廣泛應用于肝臟局灶性病變的鑒別診斷，其診斷效能被認為接近于增強CT及MRI［3］。應用Sono Vue造影劑和低機械指數連續掃查的CEUS技術可實時觀察掃查切面內病灶與肝實質血流灌注及退出的全過程，能更好區分肝臟血流灌注的各個時相，從而有助于更準確地判斷病灶的血供特點。同時應用ACQ自動追蹤對比軟件，可得出各時相和峰值強度等定量參數，使CEUS診斷變得量化并可進行統計學分析，從而提高診斷的特異性、靈敏性及客觀性。

我國HCC絕大部分是在肝硬化的基礎上發生的［4］，本組有80.80%的HCC患者伴有肝硬化。從病理上看HCC的發生是一個逐步演變的過程，大多數HCC在早期為高分化癌，隨著腫瘤增大，高分化癌細胞的比例逐漸減少，而分化差的比例逐漸增加，期間伴隨腫瘤內肝動脈血供逐漸增加，門靜脈血供不斷減少。本組病灶為小肝癌［5］（＜3 cm）的占42.08%（109/259），相應的高分化HCC所占比例則較少（49/259，18.92%）。結果顯示，低分化組HCC達峰時間和始消時間出現最早、增強時間和廓清時間持續最短，其次為中分化組，低、中分化組“快進快出”的特征表現得更為典型；而高分化組雖然造影劑開始增強的時間與低、中分化組無明顯差異，但達峰和始消時間出現最晚，增強和廓清時間持續最長，表現為“快進慢出”的特點更為突出。肝癌血供主要來源于肝動脈，這是CEUS動脈相增強的理論基礎。通常生長迅速、分化較差的HCC多以肝動脈血供為主，新生血管生成迅速，在腫瘤內形成微血管網，腫瘤直接侵蝕血管壁形成動靜脈瘺，致使動脈血流加速、血流量增加，表現為迅速廓清的“快進快出”的特異性造影征象；而高分化HCC多表現為“快進慢出”，其原因一方面是高分化HCC有門靜脈和肝動脈雙重血供，造影劑微泡仍然可從門靜脈持續地再注入腫瘤［6-9］；另一原因可能是高分化HCC含Kupffer細胞，Kupffer細胞吞噬微泡使得微泡在腫瘤內停留時間延長，而低分化HCC缺乏Kupffer細胞所致［10］。本研究結果提示CEUS在HCC不同時相的表現可在一定程度上反映HCC的分化程度。

HCC的生長、侵襲及轉移依賴于腫瘤內部的血管形成［11］，在其演變進展過程中微血管的構成不斷變化，隨腫瘤的增大和分化程度的降低，腫瘤內微血管有從點、線狀型逐漸向環狀型過渡的趨勢［12］。So?no Vue是一種血池造影劑［13］，由于不能進入細胞外間隙，而僅分布于毛細血管及血池內，因此能實時反映腫瘤的血液灌注和微血管網形態、走形及分布狀況。本組HCC在動脈相早期血流灌注增強模式主要有3種，蛛網樣灌注模式表現為造影劑從周邊或中央進入，并迅速彌漫至整個病灶；放射樣表現為造影劑從腫瘤中心輪輻狀擴散至周邊。結果顯示高分化HCC多表現為放射樣（47.14%），低分化組絕大多數表現為蛛網樣（69.29%），中分化組介于兩者之間，大多表現為混合樣（59.04%）。腫瘤微血管構筑類型與病理分化程度相關，隨HCC分化程度減低，腫瘤單位體積內微血管數量增多、管腔增大，惡性度高的HCC微血管豐富區域主要分布在腫瘤周邊及被膜下，這與本研究觀察到的低分化HCC動脈相早期血流灌注模式主要呈蛛網樣相一致，提示CEUS不同的灌注模式可以反映HCC的生長方式，并間接提示HCC分化程度的信息。本組病灶例數較少，HCC不同分化程度與CEUS特點的關系還有待進一步研究。

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（2015-04-13收稿2015-04-30修回）

（本文編輯魏杰）

Correlation of histopathologic grading of hepatocellular carcinoma with its contrast-enhanced ultrasound

LIU Jianyong，ZHOU Yonghe△，LI Jia，LIU Yonggang，LU Wei
Tianjin Second People Hospital，Tianjin 300192，China△

ObjectiveTo explore the correlation between the enhancement pattern of hepatocellular carcinoma（HCC）on contrast-enhanced ultrasound（CEUS）and its tumor differentiation on histopathology.MethodsHCC lesions（n=259）from 224 patients were retrospectively evaluated with CEUS and histopathological examination.CEUS was performed with SonoVue.The characteristics of blood perfusion and parameters of the time-intensity curve（TIC）were analyzed by ACQ soft?ware.Histopathological diagnoses were decided base on Edmonson grading system.ResultsPathologic grading of HCC was not related to the arrival time（P＞0.05）；The washing-out time point and the enhancement time point and peak time point all appeared earlier in poorly differentiated HCC group，than those in moderately differentiated HCC group than those in well differentiated HCC group（P＜0.01）；The enhancement time point and the expurgation time point are shorter in poorly differ?entiated HCC group than those in moderately differentiated HCC group than those in well differentiated HCC group.All dif?ferences were with statistical significance.The mode of arterial perfusion in early stage was divided into 3 types：spider web type，radiative type and mixed type.The well differentiated HCC group mainly presented as radiative type（28/49，47.14%）. But the most of poorly differentiated HCC group mainly present as spider web type（88/127，69.29%）.The mix type was more common in moderately differentiated HCC group（49/83，59.03%）.ConclusionCEUS show different features of TIC pa?rameters and blood perfusion in different pathological stages of HCC lesions so it can serve as a method to assess the biologi?cal behavior of hepatocellular carcinoma.

carcinoma，hepatocellular；ultrasonography；contrast media；neoplasm staging；blood perfusion

R735.7

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.08.026

天津市第二人民醫院、天津市肝病醫學研究所（郵編300192）

劉建勇（1973），男，本科，主要從事肝病診療及肝癌射頻消融方面研究

△通訊作者E-mail：zhouyonghe@aliyun.com