早期機械通氣治療老年急性重度有機磷農藥中毒伴呼吸衰竭患者的療效觀察

吳仲東

(歙縣人民醫院 重癥醫學科 安徽 黃山 245200)

我國是個農業大國，農藥的生產與消費用量都比較大，其中多數為有機磷農藥，為此不可避免的有農藥中毒情況的發生［1］。研究顯示，我國農藥中毒患者每年有6 萬人左右，其中約有70%為急性有機磷農藥中毒，并且多為急性中毒，死亡率較高［2］。在急診治療中，復能劑輔以適量的阿托品作為急性有機磷農藥中毒的治療原則已逐漸成為臨床醫師的共識［3］。但是當前研究顯示呼吸衰竭是急性有機磷中毒的主要預后不良原因，毒物清除不徹底以及阿片藥物使用不當致膽堿酯酶消耗、老化和呼吸肌強直收縮神經運動終板興奮性和收縮異常，出現呼吸衰竭，為此早期的機械通氣治療也意義重大［4］。近年臨床研究證實，早期機械通氣可清除相關炎癥介質，恢復炎癥介質平衡進而阻斷炎癥的級聯反應，穩定患者生命體征［5］。本文為此具體探討了早期機械通氣治療老年急性重度有機磷農藥中毒呼吸衰竭的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2008年8月至2013年11月選擇ICU 老年急性重度有機磷農藥中毒呼吸衰竭患者46例，納入標準:符合急性重度有機磷農藥中毒呼吸衰竭的診斷標準;年齡≥60 歲;APACHEⅡ評分≤30 分;患者或者親屬簽署知情同意書;預計生存期大約1 個月。排除標準:有嚴重基礎疾病如嚴重心臟病史，嚴重肺病、晚期惡性腫瘤等;服藥距就診時間小于24 h 者;病歷資料不完整者。其中男30 例，女16 例;年齡最小61 歲，最大76 歲，平均(66.23 ±5.21)歲;服用農藥劑量78 ～400 ml，平均(274.23 ±23.36)ml;發病類型:誤服13 例，投毒4 例，自殺29 例;服藥距離就診時間25 ～48 h，平均(30.23 ±4.81)h。服藥類型:氧化樂果6 例、敵敵畏9 例、甲胺磷28 例，樂果3 例。根據隨機數字表法分為觀察組與對照組各23 例，兩組基礎資料對比，差異無統計學意義(P ＞0.05)。

1.2 治療方法 對照組:給予常規對癥治療，終止與毒物接觸并積極清洗接觸部位，反復洗胃機洗胃。應用復能劑輔以適量阿托品，復能劑使用氯磷定和(與)解磷定，給予負荷量氯磷定和(與)解磷定2 ～3 g 肌注，然后12 h 后再肌注1 次。阿托品的用法遵循早期、適量、反復、持續和快速阿托品化，重度中毒患者首劑給予10 ～20 mg。觀察組在此基礎上給予早期機械通氣治療，選擇無創通氣機，將呼吸機參數設定為壓力支持(PSV)為8 cm H2O，吸入氧濃度為35%，通過呼吸機本身自帶程序進行通氣中調整。兩組都給予對癥處理，有肺部感染者合理應用抗生素防治感染，必要時間斷輸注新鮮血漿，加強支持療法。

1.3 觀察指標 觀察兩組的中毒反跳和肌無力綜合癥發生率情況。所有患者在治療第7 天、治療第14 天抽取外周靜脈血，采用ELISA 法檢測血清炎癥因子(IL－6 和IL－10)的表達水平。

1.4 統計學方法 使用SPSS 18.0 統計軟件進行數據處理，定量數據先進行正態性檢驗，然后行t 檢驗或者Wilcoxon(秩和)檢驗;定性數據對比采用卡方檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 預后情況 所有患者急診治療后都生存，觀察組的中毒反跳和肌無力綜合癥發生率明顯低于對照組，對比差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組預后情況對比(n)

2.2 炎癥因子變化對比 兩組間在治療第7 天的血清IL－6 和IL－10 值對比，差異無統計學意義(P ＞0.05)，治療第14 天兩組上述指標都明顯降低(P ＜0.05)，組間對比，差異亦有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

3 討論

急性有機磷農藥中毒是在短時間內接觸較大劑量有機磷農藥并被吸收，進而引起的表現為膽堿能興奮或危象的全身性疾病。在我國的農藥組成中，有機磷農藥對各類昆蟲表現出較強的殺滅作用，同時對哺乳動物和人類也具有嚴重的毒性作用［6］。研究顯示全世界每年有機磷農藥中毒人數在百萬之間，其中有數十萬人因為有機磷中毒而喪生。急性有機磷殺蟲劑中毒導致人體神經系統損害，可引起急性膽堿能危象、中間期肌無力綜合征及遲發性多發性神經病［7］。眾所周知，呼吸肌是呼吸運動的動力泵，在正常呼吸運動中，呼氣過程通常是被動的，吸氣是主動過程，所以吸氣肌更易疲勞，引起或加重呼吸衰竭，而農藥中毒可導致呼吸肌的損傷與疲勞，從而形成呼吸衰竭。

表2 兩組不同時間點炎癥因子變化對比(±s，pg/ml)

表2 兩組不同時間點炎癥因子變化對比(±s，pg/ml)

注:與治療第7 天比較，aP ＜0.05;治療后組間比較，bP ＜0.05。

組別 時期 n IL－6 IL－10觀察組 治療第7 天23 350.58 ±15.22 126.35 ±9.55治療第14 天 23 96.21 ±18.25ab 88.85 ±10.98ab對照組 治療第7 天 23 355.51 ±13.25 125.96 ±11.85治療第14 天 23 145.01 ±12.62a 120.90 ±12.51 a

在農藥中毒急診治療中，應用復能劑輔以適量的阿托品已經成為了共識，但是藥物的應用劑量無法在根本上形成規范，阿托品過量甚至中毒可導致皮膚黏膜過分干燥，影響患者呼吸功能;胃腸道及膀胱的平滑肌松弛，蠕動減慢，特別是胃腸道內存留的毒物是導致病情反跳的原因之一。如果中毒程度較重，阿托品等抗膽堿能藥停藥過早或減量過快便可出現反跳現象。

很多中毒患者由于肺活量受限，無法產生有效自主呼吸，因此可應用機械呼吸增加通氣，以避免肺不張和分泌物滯留。而早期機械通氣可防止呼吸肌萎縮的發生，降低平均氣道壓，減少機械通氣對循環系統的不良影響。本文所有患者急診治療后都生存，觀察組的中毒反跳和肌無力綜合癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。

炎癥介質的過度釋放將導致患者疾病的惡化。農藥中毒患者體內產生大量的氧化因子、細菌內毒素，刺激細胞產生炎癥介質［8］。呼吸機的合理應用能糾正缺氧和CO2潴留，從而間接抑制炎癥介質的釋放，不但能直接挽救中毒患者生命，也能為治療并發癥贏得時間。本文兩組在治療第7 天的血清IL－6 和IL－10值對比，差異無統計學意義(P ＞0.05)，治療第14 天兩組上述指標均明顯降低(P ＜0.05)，組內對比，差異亦有統計學意義(P ＜0.05)。

總之，早期機械通氣治療老年急性重度有機磷農藥中毒呼吸衰竭能有效改善預后，其作用的發揮與降低炎癥因子表達有關。其他因素是否與其相關，有待進一步觀察研究。

［1］田英平，石漢文，高恒波.重用氯磷定治療有機磷農藥中毒的注意事項［J］.中華急診醫學雜志，2008，17(6):671－672.

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［3］孫琦，李偉中，孫愛華.急性有機磷農藥中毒時血清膽堿酯酶活性動態監測的臨床意義［J］.中國衛生檢驗雜志，2007，(5):866－867.

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［5］彭廣軍.重度有機磷農藥中毒治療中氯磷定與阿托品劑量關系的臨床研究［J］.醫學研究與教育，2009，(5):44－45.

［6］胡興洲，金輝純，徐素萍，等.血液灌流聯合機械通氣治療急性有機磷農藥中毒的療效觀察［J］.中國藥物與臨床，2013，(1):75－77.

［7］Filiopoulos V，Hadjiyannaros D，Takouli L，et al.Inflammation and oxidative stress in end－stage renal disease patients treated with hemodialysis or peritoneal dialysis［J］.Int J Artif Organs，2009，32(12):872－888.

［8］肖李帥，王漢斌，熊錫山，等.25 例急性有機磷農藥中毒患者死亡臨床特點分析［J］.中國醫刊，2013，48(9):79－81.