心臟再同步化治療對輕中度慢性心力衰竭患者心功能的影響分析

李小莉 邱春光 韓戰營 盧文杰 陳曉杰

(鄭州大學第一附屬醫院 心血管內科 河南 鄭州 450052)

慢性充血性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種病因心血管疾病發展的終末階段，其發病率、再住院率和病死率均較高［1］。心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy CRT)作為治療慢性充血性心力衰竭的一種新型非藥物治療方法，能夠通過心臟起搏技術協調心房與心室的激動，保持左、右心室及室內激動的同步性，從而改善心功能、減少二尖瓣返流，并逆轉心肌重構，提高患者的運動耐量，降低病死率。2013年歐洲心律學會/歐洲心臟病學會(EHRA/ESC)心臟起搏器和心臟再同步治療指南提出在決定適應證時并不會根據心功能水平而區別對待。本研究通過對NYHA 心功能分級Ⅰ～Ⅱ患者行心臟再同步治療，以觀察該方法對心功能的改善效果。

1 臨床資料

1.1 研究對象 2013年7月至2014年7月在鄭州大學第一附屬醫院因CHF 行心臟再同步化治療(CRT)的患者10 例，男6 例，女4 例;年齡60 ～75 歲。入選患者均符合:①竇性心律;②左室舒張末期內徑(LVEDD)＞55 mm，左室射血分數(LVEF)≤0.35;③合并完全性左束支傳導阻滯且QRS 波時限＞150 ms;④超聲組織多普勒檢測室壁運動均有不同程度不協調;⑤所有患者心力衰竭病史＞1 a，曾用多種抗心衰藥物治療，心力衰竭癥狀仍然反復發作。所有患者自愿簽署CRT 治療知情同意書。患者在術后繼續應用抗心衰藥物，隨訪1 a，無病例失訪。

1.2 起搏器電極植入方法 所有患者在準備充分后均采用左鎖骨下靜脈穿刺途徑，先行冠狀靜脈造影，了解血管分支情況，電極植入順序依次為冠狀靜脈竇、右心室和右心房，術中根據起搏參數及造影結果選擇最佳位置，并測定起搏閾值與感知參數，滿意后固定電極位置，囑咐患者劇烈咳嗽、深呼吸以觀察電極固定是否良好，電極固定良好后將電極導線分別與起搏器連接，埋入左側胸大肌前囊袋內，縫合切口。置入起搏器后均繼續應用強心、利尿、擴血管、抗心律失常等抗心衰藥物，1 周內嚴密觀察起搏器工作狀態及患者情況。

1.3 隨訪觀察指標 所有患者于術前、術后3 個月及6 個月均在超聲指導下調整起搏參數，根據患者具體情況調整抗心衰藥物，通過對其NYHA 心功能分級進行心功能評價、體征變化及6 min 步行距離(MHW)檢測;常規十二導聯心電圖QRS 波時限檢測;胸片觀測電極固定位置;采用超聲心動圖測定左室射血分數(LVEF)和左室舒張末期內徑(LVEDD);抽清晨空腹靜脈血檢測血漿BNP 以觀察臨床心功能改善情況。

1.4 統計學處理 應用SPSS 17.0 軟件包進行統計分析，定量資料以均數±標準差(±s)表示，自身前后比較采用配對t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果及并發癥 所有患者均成功置入CRT。各項參數均符合要求，起搏與感知功能良好。均未出現心包填塞、膈肌起搏、囊袋感染等并發癥。

2.2 治療效果 隨訪期間患者胸悶、氣促、心悸、雙下肢浮腫等癥狀明顯改善;胸片示電極和脈沖發生器位置固定良好;6 min 步行距離(MHW)有所改善，但與術前比較，差異無統計學意義(P ＞0.05);NYHA 心功能分級未見明顯改善;QRS 波時限、左室舒張末期內徑(LVEDD)均有不同程度的減小，左室射血分數(LVEF)均有所增加，左心室充盈情況得到改善;血漿BNP 水平明顯下降，4 例恢復至正常范圍。見表1。

表1 CRT 術前及術后3 個月、6 個月檢查結果比較( ± s)

表1 CRT 術前及術后3 個月、6 個月檢查結果比較( ± s)

注:與術前比較，αP 均＜0.05。

項目 QRS 波時限/ms EF 值/% 左室舒張末期內徑/mm 6 min 步行距離/m 血清BNP/(ng/L)9 ±270.2術后3 個月 123.0 ±40.8α 44.2 ±5.6α 59.3 ±6.1α 441.3 ±12.6 393.6 ±177.5α術后6 個月 118.7 ±5.7α 57.0 ±7.9α 52.2 ±5.6α 440.0 ±17.6 204.0 ±126.7術前 158.4 ±6.7 29.7 ±4.2 64.8 ±6.4 437.9 ±20.6 627.α

3 討論

CRT 是以起搏器為基礎治療心衰的手段，雖不治療病因，也不增加心肌收縮力，但可協調心臟各部位心肌的電活動與機械活動的同步性，增加心臟做功效率，抑制心肌機械重構，從而改善心功能，提高生存率［2］。起初CRT 治療慢性心力衰竭的研究中入選人群大多數是NYHA 心功能Ⅲ～Ⅳ級的患者，關于NYHA 心功能分級Ⅰ～Ⅱ級的患者是否能從CRT 中獲益的相關研究甚少，其中Kron 等［3］研究結果顯示對NYHA 分級Ⅰ～Ⅱ級患者，CRT 對6 min 步行距離，生活質量評分和峰值耗氧量等心力衰竭癥狀終點無明顯改善作用。隨著相關研究的不斷進展，2010年歐洲CRT 治療指南［5］建議對輕中度心力衰竭患者，如果QRS 波時限≥150 ms，LVEF≤35%，在經過最佳藥物治療基礎上可以作為CRT 的Ⅰa 類適應證，A 級證據。

Moss 等［4］研究中顯示CRT 能減少心血管事件的發生風險，而St John Sutton 等［5］選取610 例NYHA 心功能分級Ⅰ～Ⅱ級伴有早期心力衰竭癥狀的患者隨機分配到CRT 治療組(419 例)和CRT 關閉組(191 例)，隨訪12 個月后，CRT 治療組再住院率降低，逆轉心室重構優于CRT 關閉組。本研究中6 min 步行距離有所改善，但與術前比較，差異無統計學意義，可能與患者自身基礎心功能有關;QRS 波時限明顯縮短;超聲心動圖左室射血分數(LVEF)均有不同程度的提高，左室舒張末期內徑(LVEDD)有不同程度的減小;血漿BNP 主要由心室肌細胞合成，它在血容量增加和壓力負荷增加時反應性地從心室分泌，隨心衰加重而升高，也會隨心衰改善而下降，研究中患者血漿BNP 水平明顯降低，其中4 例血漿BNP 水平恢復至正常范圍;臨床狀況也有所改善，提示CRT 可以逆轉心室重構，改善心功能，限制心力衰竭的進展，輕中度心力衰竭的患者也可從CRT 中獲益。

但是，將CRT 應用推廣到所有輕中度收縮性心力衰竭伴有QRS 時限延長患者尚存在爭議［6－7］，仍需要大規模、大樣本的臨床研究進一步證實，相信不久的將來，CRT 對輕中度心力衰竭患者的適應證將會不斷完善，在抗心力衰竭藥物治療的基礎上使更多的患者從CRT 治療中獲益，并更好的指導臨床工作。

［1］袁沃亮，王景峰，孔敏儀，等.50 例心臟再同步化治療并發癥分析［J］.中華心律失常學雜志，2008，12(3):200.

［2］YU C M，Chau E，Sanderson J E，et al.Tissue Doppler echo－cardiographic evidence of reverse remodeling and improved synchronicity by simultaneously delaying regional contraction after biventricular pacing therapy in heart failure［J］.Circulation，2002，105(4):438－445.

［3］Kron J，Aranda J M Jr，Miles W M，et al.Benefit of cardiac resynchronization in elderly patients:results from the Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation(MIRACLE)and Multicenter InSync ICD Randomized Clinical Evaluation(MIRACLE－ICD)trials［J］.J interv Card Electrophysiol，2009，25(2):91－96.

［4］Moss A J，Hall W J，Cannom D S，et al.Cardiac－resynchronization therapy for the prevention of heart－failure events［J］.N Engl J Med，2009，361(14):1329－1338.

［5］St John Sutton M，Ghio S，Plappert T，et al.Cardiac resynchronization induces major structural and functional reverse remodeling in patients with New York Heart Association class I/II heart failure［J］.Circulation，2009，120(19):1858－1865.

［6］Reynolds C R，Gold M R.Cardiac resynchronization therapy for mild heart failure:the time has come［J］.Circulation，2011，123(2):195－202.

［7］Tang W H，Francis G S.Cardiac resynchronization therapy in patients with class Ⅰ－Ⅱheart failure and a wide QRS:a cautionary note［J］.Circulation，2011，123(2):203－208.