急性失代償心衰患者血鈉水平、肺動脈收縮壓與腎小球濾過率的關系

謝詩瑤 馬龍飛 張菲斐

(鄭州大學第一附屬醫院 心內科 河南 鄭州 450052)

急性失代償性心力衰竭(acute decompensated heart failure，ADHF)為心力衰竭患者常見的住院診斷，27%～40%的ADHF 住院患者會出現腎功能不全，形成急性心腎綜合征［1］，表現為患者尿量減少且出現利尿劑抵抗，使ADHF 的治療更加困難，患者近期或遠期的死亡率也會升高［2］。針對心腎綜合征，目前臨床中尚無可用以預測其出現、指導利尿劑使用的公認指標。最新研究發現，ADHF 患者常伴隨出現低鈉血癥［3］，部分患者可出現肺動脈收縮壓進行性增高，提示機體存在淤血、神經體液系統激活與血流動力學改變，這也可能為心腎綜合征出現的重要因素［4］。本研究通過測定ADHF 患者血鈉、肺動脈收縮壓水平，與腎小球濾過率進行相關性研究，旨在為尋找早期預示急性心腎綜合征的有效指標提供依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2013年9月至2014年7月鄭州大學第一附屬醫院心內科住院的急性失代償性心力衰竭患者120例，年齡23～81 歲，NYHA 心功能分級Ⅲ－Ⅳ級。患者診斷符合Frammingham 心衰診斷標準，除外明顯的瓣膜狹窄、肥厚性或限制型心肌病、Takotsubo 心肌病、心源性休克、縮窄性心包炎、肺心病及明顯肺部感染性疾病及風濕性疾病，同時排除入院時需采用透析維持生命體征的嚴重腎功能不全患者［eGFR ＜15 ml/(min·1.73 m2)］。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料的收集 采集所有入選患者的年齡、性別、身高、體重等一般臨床資料。常規測定血清肌酐值、膽固醇、總甘油三酯、低密度脂蛋白－c(LDL－c)、紅細胞計數，應用美國Roche 公司Elecsy2010 全自動免疫分析儀采用雙向側流免疫法測定血清NT－proBNP 水平。

1.2.2 血清鈉測定與腎小球濾過率計算 于入院24 h內采集靜脈血，常規測定血清鈉值。根據血清鈉水平將患者分為兩組:低鈉血癥組(血清Na ＜135 mmol/L，n=41)、血鈉正常組(血清鈉≥135 mmol/L，n =79)。選用改良MDRD 方程［eGFR = 175 × Scr－1.234×年齡－0.179×0.79(女性)］計算eGFR。

1.2.3 超聲心動圖檢測 于入院48 h 內行超聲心動圖檢測。應用美國GE 公司生產的Vivid7 型全數字彩色多普勒超聲診斷儀，以雙平面Simpson 法計算左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)、三尖瓣返流壓差法測得肺動脈收縮壓(pulmonary arterial systolic pressure，PASP)。

1.3 統計學方法 應用SPSS 19.0 統計軟件對數據進行分析，顯著水平設置為0.05(雙側)。主要指標均進行正態性檢驗，近似正態的定量資料以均數±標準差(ˉx± s)表示;偏態分布資料用中位數及其范圍M(QR)表示。組間差異的比較正態定量資料采用均值獨立樣本t 檢驗分析、非正態計量資料采用非參數秩和檢驗、定性資料采用Pearson χ2檢驗。低鈉血癥組數據間相關性采用直線回歸分析，非正態定量資料行線性分析前需將其數值進行對數轉化。

2 結果

2.1 人口統計學資料及一般臨床特征 除NYHA 心功能分級外，低鈉血癥組與血鈉正常組之間年齡、性別、身高、體重、總膽固醇、甘油三酯、LDL－ c、紅細胞計數差異無統計學意義。低鈉血癥組Ⅳ級心功能患者比例高于正常血鈉組(P ＜0.05)，提示低鈉血癥組的心衰程度比正常血鈉組嚴重。見表1。

表1 兩組人口統計學及臨床資料比較

2.2 兩組PASP、eGFR、NT－proBNP、LVEF 值差異低鈉血癥組eGFR 值顯著低于血鈉正常組(P ＜0.05)。低鈉血癥組PASP 和NT－proBNP 顯著高于血鈉正常組(P ＜0.05)。低鈉血癥組中LVEF 平均值雖低于血鈉正常組，但差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

2.3 低鈉血癥組血清鈉與PASP、eGFR、NT－proBNP、LVEF 值相關性分析 血清鈉與PASP 呈顯著負相關(r =－0.620，P ＜0.05)，與eGFR 值呈顯著正相關(r =0.816，P ＜0.05)。血清鈉與NT－ proBNP 的自然對數值［ln(NT－ proBNP)］呈顯著負相關(r =－0.494，P ＜0.05)。血清鈉與LVEF 值無明顯線性相關(P ＞0.05)。見圖1。

2.4 低鈉血癥組PASP 值與eGFR、NT－proBNP、LVEF 值相關性分析 PASP 值與eGFR 值呈顯著負相關(r =－0.558，P ＜0.05)。PASP 值與NT－proBNP 的自然對數值［ln(NT－proBNP)］呈顯著正相關(r=0.830，P ＜0.01)。PASP 值與LVEF 值無明顯線性相關(P ＞0.05)。見圖2。

3 討論

急性失代償性心力衰竭患者由于血流動力學紊亂高度激活了神經體液系統，血管加壓素大量釋放，作用于腎集合小管增加其對自由水的重吸收，導致水鈉潴留;由于保水多于保鈉，機體進而出現稀釋性低鈉血癥。腎素－血管緊張素－醛固酮系統高度激活以及兒茶酚胺增多，也促進了低鈉血癥的的形成［5］。本研究中，急性失代償性心力衰竭病例低鈉血癥的發生率為34.2%，與Jao 等［6］的研究結果(19%～25%)相比稍高，可能與本研究中患者NYHA 心功能分級Ⅳ級者所占比例高相關。

圖1 血清鈉與PASP、eGFR、ln(NT－proBNP)值的相關性分析

圖2 PASP 與eGFR、ln(NT－proBNP)值的相關性分析

對比低鈉血癥患者與血鈉正常患者后，本研究發現低鈉血癥與肺動脈收縮壓升高密切相關。考慮因肺動脈收縮壓升高為患者血流動力學紊亂的間接反映:左室舒張末壓升高使左房壓直接增高，肺靜脈回心阻力更大，從而逆向傳導途經肺毛細血管網使得肺動脈壓力升高［7］;而血流動力學紊亂也正是低鈉血癥形成的始動因素。同時肺動脈收縮壓升高的患者LVEF 可能保留也可能下降，當伴有LVEF 值下降時，則同時存在腎素－血管緊張素－醛固酮系統(renin－angiotensin－aldosterone system，RAAS)的激活，從而促進低鈉血癥的出現。同樣的研究發現低鈉血癥與NT－proBNP 值升高密切相關的原理也與左室舒張末壓升高、RAAS 激活相關:左室舒張末壓的升高導致的心室肌受到牽拉從而合成并分泌B 型尿鈉肽前體(pro－BNP)，裂解產生NT－proBNP;NT－proBNP 的升高常伴有LVEF 值降低，即存在RAAS 激活。而肺動脈收縮壓升高與NT－proBNP 升高密切相關也在本研究中得到證實。

此外，研究人群中低鈉血癥及肺動脈收縮壓升高與腎小球濾過率降低呈線性相關關系，原因可能是:①既存的心搏出量減少、平均動脈灌注壓降低等血流動力學的改變導致腎臟灌注不足，促使腎小球濾過率降低，腎功能惡化;甚至因腎臟缺血缺氧而出現腎小球壞死、凋亡。②低鈉血癥提示組織淤血，而肺動脈收縮壓升高提示右心后負荷加重也可導致體循環淤血;淤血使腹內壓升高，導致腎間質水腫(腎間隔綜合征)，使腎小球濾過進一步減少，腎功能隨之下降［8］。而在本研究中可見低鈉血癥對eGFR 值降低的預測意義大于肺動脈收縮壓升高，可能由于低鈉血癥提示了患者神經體液系統已被最大限度激活，腎臟對于低灌注已處于失代償階段，如出現進一步血流動力學紊亂則難以適應將出現腎功能惡化［9］。可見低鈉血癥、肺動脈收縮壓升高均可能是早期預測心腎綜合征發生的良好客觀指標。NT－proBNP 值因與二者均密切相關也具有提示腎功能惡化意義，但因NT－proBNP 受負荷狀態及藥物影響較大，且價格偏高而在基層醫院難以推廣，并不能作為早期預測心腎綜合征的實用指標。而LVEF 值雖簡便易得，但本研究顯示其與低鈉血癥、肺動脈收縮壓升高并無顯著相關，考慮可能與LVEF 保留的心力衰竭患者亦可由于左室舒張末壓升高而出現低鈉血癥及肺動脈收縮壓升高相關。總之，本研究顯示急性失代償性心力衰竭患者中低鈉血癥及肺動脈收縮壓升高與腎小球濾過率降低密切相關，可能為預測心腎綜合征高危人群、指導利尿劑使用的實用指標。

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