髖臼橫韌帶與髖臼卵圓窩頂點作為解剖標志對髖臼假體植入的參照作用

范會軍 殷力 韓奇財 李弘帥 韓博聞

(鄭州大學第一附屬醫院 骨科 河南 鄭州 450052)

髖臼假體的正確安裝是人工全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)獲得成功的前提和關鍵技術因素之一。若假體安放位置不當，可引起髖關節脫位、假體松動等術后并發癥。髖臼杯外展角(40.0±5.0)°與前傾角(20.0±5.0)°被很多學者作為評價后外側入路髖臼杯植入的安全范圍［1－2］，本研究以此作為參照數據。目前，臨床上最常用的髖臼假體定位方法是徒手目測法和器械導向定位法［3］。徒手目測法存在主觀方面的偏差，可重復性差，準確率不高，而器械導向定位法對體位的擺放要求較嚴格，頻繁的操作影響了實際應用，延長了手術時間，增加了手術風險。本文采取以髖臼橫韌帶與髖臼卵圓窩頂點作為解剖標志，指導術中髖臼假體植入，術后測量髖臼假體的外展角及前傾角，與參考值進行對比，探討此方法在人工全髖關節置換術中的應用價值和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2014年6月在鄭州大學第一附屬醫院骨科實施初次人工全髖關節置換術的60例患者。其中男22例(26 髖)，女38例(44髖);平均年齡(65.3±11.4)歲(22～83 歲);單側50例(50 髖)，雙側10例(20 髖);創傷后股骨頭無菌性壞死33例，股骨頸骨折12例，類風濕性關節炎3例，藥物源性股骨頭無菌性壞死(明確服用激素病史)8例，酒精源性股骨頭無菌性壞死(明確酗酒史)4例。本研究排除嚴重骨質疏松、髖關節發育不良、骨腫瘤及中重度髖關節骨性關節炎患者。

1.2 手術方法 手術采用髖關節后外側入路，術中充分顯露髖臼及卵圓窩，用髖臼淚滴拉鉤放置于髖臼橫韌帶下方，清晰顯露髖臼橫韌帶，必要時清理骨贅及軟組織至清晰顯露為止。以卵圓窩頂點標記為中心磨銼髖臼軟骨，使髖臼銼開口平面平行于髖臼橫韌帶，行同心圓磨銼(見圖1)，髖臼銼從小號到大號直到顯露髖臼軟骨下骨，若髖臼窩變淺，可用小號銼加深底部后再用大號銼磨銼，行生理鹽水沖洗，清理積血，完畢后，放置髖臼假體，假體的安放應與髖臼銼方向及角度一致，打入時髖臼假體開口平面始終平行于髖臼橫韌帶。髖臼橫韌帶位于髖臼切跡，是髖臼緣的部分結構，與髖臼緣方向保持一致，位置明顯，不隨體位改變，不需要特殊輔助設備進行標記。本研究以卵圓窩中軸線與卵圓窩弧形頂部的交點作為卵圓窩頂點的解剖標志位置(見圖2)，在髖臼磨銼過程中，上述髖臼頂點標志始終能被辨認至關重要，磨銼前可以在此處鉆孔，即可保證始終能被辨認，磨銼完成后，可在鉆孔處植骨，避免造成不良影響。

1.3 療效評價 術后拍攝標準髖關節正位X 線片，測量相關數據，橢圓長軸與淚滴點最低點連線的夾角即為髖臼外展角。每張X 光片至少測量3 次，并取平均值。利用下列公式計算髖臼前傾角。

Riten Pradhan 公式:β=arc sin(P/0.4D)，在髖關節標準的正位X 光片上，髖臼假體投影橢圓的長軸上1/5處標記為M 點，A、B 為經M 點垂直于最大直徑的直線與橢圓的兩個相交點，P 為M 點至弧上A 點或B 點的距離，臼杯的開口為圓形，半徑r，直徑D，前傾角為β。

圖1 設定卵圓窩中軸線與卵圓窩頂部的交點為解剖標志點

圖2 髖臼銼開口平面平行于髖臼橫韌帶行同心圓磨搓

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0 統計軟件進行統計學處理，術后外展角及前傾角數據以均值±標準差(±s)表示，與參考值比較采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

術后患者均達到Ⅰ期愈合，均未發生髖關節脫位等并發癥。術后測量髖臼假體外展角為(40.4±3.7)°，與參考值(40.0±5.0)°比較，差異無統計學意義(P ＞0.05);前傾角為(20.9± 3.6)°，與參考值(20.0±5.0)°比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。

3 討論

髖關節脫位是全髖關節置換術后嚴重而常見的并發癥之一，發生率僅次于假體松動，特別是術中髖臼杯假體位置被認為是重要因素［4］。術中所能直接控制的因素有手術入路、假體選擇和假體定位，尤其以髖臼假體定位對術后脫位影響最為重要，若位置不佳，就會減少髖臼杯對股骨頭的包容，增加髖臼假體邊緣的撞擊，增加髖臼杯受力不均勻導致術后脫位的概率［5］。目前髖臼假體的安全參照數值為外展角(40.0±5.0)°，前傾角(20.0±5.0)°，并被很多學者接受［1－2］。然而，如何準確地安放髖臼假體成為了重要問題，徒手目測法和器械導向定位法是目前臨床上最常用的髖臼假體定位方法，前者較易發生主觀方面的偏差，后者存在定位困難及操作頻繁等缺點。Ryan 等［6］對計算機導航技術指導髖臼杯植入的方法進行了研究，并取得了較為理想的效果。但是計算機導航技術價格昂貴及操作復雜，一時難以普及。

Milz 等［7］通過免疫組化染色證明髖臼橫韌帶在骨性附著部分及面向股骨頭的內側部分含有纖維軟骨，與髖臼緣方向一致，呈圓弧形結構，是髖臼的重要解剖學標志。Archbold 等［8］報道了以髖臼橫韌帶作為解剖標志指導術中髖臼假體植入，術后獲得了較低的髖關節脫位率(0.6%)，得到很多學者認可。Epstein 等［9］對此提出了質疑，認為上述方法未提供準確的髖臼假體外展角及前傾角數據，并通過與髖臼定位器法進行比較，發現單純以髖臼橫韌帶為參照不能提高全髖關節置換術中髖臼杯假體植入的精確性。上述卵圓窩頂點參照法的關鍵是在術中準確找到解剖標志點。李軍偉等［10］通過研究髖臼的生理解剖，認為髖臼卵圓窩在正常髖臼中容易辨認，位置及特征相對穩定，并以卵圓窩中軸線與卵圓窩頂和髖臼骨性緣的交點為參照，指導全髖關節置換術中髖臼假體的植入，精確地獲得術前預期髖臼杯外展位置(40.66±2.44)°，并同時獲得較理想的髖臼前傾角(20.44±2.63)°，并指出以此方法標記的卵圓窩頂點恒定位于髖臼頂負重關節面內部，符合正常的髖臼生物力學。

目前以髖臼橫韌帶與卵圓窩中軸線與髖臼卵圓窩頂的交點作為恒定的解剖學標志，聯合指導髖臼假體的植入，很少有學者提到，本研究亦提供了準確的髖臼外展角及前傾角數值，此參照法不但符合正常的髖臼生物力學，與其他方法比較，還存在操作簡單，精確性和重復性強、無需廣泛暴露等優點，對于髖臼解剖學相對正常的初次全髖關節置換術，提供了可靠的參考價值，但是髖臼橫韌帶周圍存在嚴重的軟組織粘連和髖臼周圍較多骨贅，解剖標志難以暴露的情況下，無需刻意作為參照。

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