氣管切開插管類型對呼吸機相關性肺炎發生率的影響

周敬奎 楊艷兵

(漯河市中心醫院 呼吸內科 河南 漯河 462000)

呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)指機械通氣48 h 后所出現的肺實質感染，為嚴重醫源性感染。重癥及多系統功能衰竭患者多伴有意識障礙與呼吸道不暢等問題，需行氣管切開或氣管插管［1］。人工氣道的建立會對呼吸道正常解剖與防御功能造成破壞，刺激上呼吸道分泌物的增多并積聚在聲門與套囊間，經氣囊旁側流入肺部而引發VAP，對患者預后造成不利影響。機械通氣患者出現VAP 概率為9%～27%，也是致殘、致死的重要原因［2］。本文以氣管切開插管機械通氣患者為研究對象，探析氣管切開插管類型對VAP的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取漯河市中心醫院2011年3月至2014年12月收治的95例行氣管切開插管機械通氣患者為研究對象，按照隨機數字表法分為兩組。觀察組48例，男29例，女19例;年齡為19～75 歲，平均(51.7±5.8)歲;14例腦出血，11例腦外傷，10例多發傷，7例慢性阻塞性肺疾病，3例急性呼吸窘迫綜合征，2例心肺復蘇術后，1例嚴重中毒。對照組47例，男20例，女17例;年齡為20～74 歲，平均(51.9±6.0)歲;13例腦出血，10例腦外傷，9例多發傷，7例慢性阻塞性肺疾病，4例急性呼吸窘迫綜合征，3例心肺復蘇術后，1例嚴重中毒。兩組患者年齡、性別、疾病類型比較，差異統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 插管方法 對照組行普通氣管切開插管。觀察組行吸痰式氣管切開插管，即在常規人工氣道護理基礎上于每次吸痰后行聲門下吸引，并用0.2%氯已定溶液100 ml 沖洗聲門下，1 次/6 h。

1.3 觀察指標 ①插管時間，拔管標準如下:患者意識清楚或重度意識障礙轉為輕度障礙，自主呼吸平穩;體溫接近正常，痰液大幅減少、稀薄2 d 以上;恢復吞咽反射、自主咳嗽;胸片檢查結果示肺部無感染或感染改善明顯。②住院時間。③住院費用。④4 d 內及4 d后VAP 發生率，VAP 參照2002年中華醫學會呼吸病分會所制定《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》［3］中標準判定。⑤病死率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 軟件包對所有數據進行統計學處理，定性資料組間比較采用χ2檢驗，定量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 插管時間、住院時間、住院費用 觀察組插管時間、住院時間較對照組短，住院費用較對照組少，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組插管時間、住院時間、住院費用比較(±s)

表1 兩組插管時間、住院時間、住院費用比較(±s)

組別 n 插管時間/d住院時間/d住院費用/萬元觀察組48 6.6±3.2 12.8±3.8 5.4±0.7對照組 47 12.9±6.4 15.3±4.1 7.3±0.9 t 6.087 3.083 11.499 P 0.001 0.003 0.001

2.2 VAP 發生率、病死率 觀察組4 d 內VAP 發生率為12.5%，低于對照組38.3%，差異有統計學意義(χ2=8.371，P=0.004 ＜0.05);4 d 后VAP 發生率為22.9%，與對照組比較，差異無統計學意義(χ2=0.174，P=0.677 ＞0.05);觀察組病死率為4.2%，低于對照組17.0%，差異有統計學意義(χ2=4.166，P =0.041 ＜0.05)。

3 討論

傳統氣管切開插管于充盈充氣囊管后將喉管堵住以防止聲門下隙引流物流入肺內導致感染，但無法徹底堵住引流物，VAP 發生率依然較高。有國外研究提出，應用帶有聲門下間隙抽吸導管對聲門下間隙潴留物進行抽吸，可有效降低VAP 發生率，但國內應用仍存在爭議［4－5］。本研究將常規氣管切開插管與吸痰式氣管切開插管進行比較，結果顯示，后者在促進患者更快康復、減少機械通氣時間、降低VAP 發生率與病死率方面具有顯著效果。也有國內研究認為，應用可吸痰式氣管切開套管吸引氣囊上分泌物可有效縮短機械通氣時間、控制并預防早期VAP 發生［6］，與本研究結論保持一致。觀察組4 d 內、4 d后VAP 發生率為12.5% 和22.9%，其中4 d 內VAP 發生率明顯低于對照組，提示吸痰式氣管切開插管的應用在預防早期VAP 方面具有較好效果。其優勢具體體現為:①經由沖洗管注入空氣，聲門下腔隙內壓力因此升高［7］，最大限度清洗該處滯留物，可防止誤吸所導致的肺部感染;②沖洗液結合引流管引流可進一步清除滯留積存物，減少囊上病原體定植機會［8］。為確保吸痰式氣管切開插管應用效果，在聲門下吸引過程中需注意:①吸引負壓不宜超過100 mm Hg，以免造成氣道黏膜損傷，但負壓過小時又無法順利吸出滯留物。當滯留物較黏稠時，負壓大小需同時兼顧兩者。②患者取45°半臥位時，聲門下滯留物剛好積聚于引流管開口處，吸引更加容易。③高容低壓套囊壓力維持在25～30 cm H2O，既可防止氣囊上滯留物進入下呼吸道，又可預防氣道黏膜缺血缺氧性損傷。④嚴格執行無菌操作，以免發生醫源性感染。

綜上所述，吸痰式氣管切開插管不僅安全、簡便，同時可有效預防早期VAP，促進患者康復，預后能得到明顯改善。

［1］ 艾克熱木江·木合熱木，賈民，武忠炎，等.不同類型的氣管切開插管對呼吸機相關性肺炎影響的比較［J］.中國呼吸與危重監護雜志，2013，12(6):564－567.

［2］ 吳馨，陳楚，李華萍，等.一次性多功能氣管切開插管的設計與應用［J］.護理研究，2013，27(31):3583－3584.

［3］ 中華醫學會呼吸病學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)［J］.現代實用醫學，2002，14(3):311－312.

［4］ 錢立蓉.可吸痰式氣管切開插管預防呼吸機相關性肺炎的效果觀察［J］.解放軍護理雜志，2013，30(24):75－76.

［5］ 白相書.呼吸機相關性肺炎的危險因素及對策［J］.河北醫科大學學報，2013，34(4):425－426.

［6］ 田春梅.人工鼻預防呼吸機相關性肺炎的臨床研究進展［J］.中國感染控制雜志，2010，9(5):383－385.

［7］ 郝春艷，孫謹，李霞，等.鼻飼對呼吸機相關性肺炎的影響及研究進展［J］.護士進修雜志，2009，24(16):1454－1456.

［8］ 劉德軍，魏曉晶，凌艷姣，等.急診氣管插管后呼吸機相關性肺炎的危險因素［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24(2):377－379.