滴定治療慢性心力衰竭患者1例

張海濤 李黎 趙佳佳 張麗娟 張輝

(鄭州大學第二附屬醫院 心內科 河南 鄭州 450014)

1 病例介紹

患者，女性，27 歲，主因“間斷胸悶氣短3 a 余，加重半個月”于2014年10月23日入住鄭州大學第二附屬醫院。既往體健。入院查體:T 36.5 ℃，P 90 次/min，R 18 次/min，BP 92/65 mm Hg;神志清，精神可;口唇無發紺，頸靜脈無怒張;雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕性啰音;心率90 次/min，律齊，未聞及病理性雜音;腹軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下2 cm，可觸及，脾肋下未觸及;雙下肢中度水腫。18 導聯心電圖示:①P 波增寬;②非特異性室內阻滯;③順鐘向轉位;④下壁、側后壁STT 改變。胸片示:心影增大，心胸比例0.70(見圖1)。肝臟超聲及超聲心動圖示:①肝淤血(左葉肝切面大小約101 ×67 mm2，右葉肝斜徑154 mm);②肺動脈稍寬，全心增大;③左室壁運動彌漫性減低;④肺動脈高壓(中度);⑤左心室舒張末期內徑79 mm;⑥左心功能減低(收縮+ 舒張)，EF 23%。主要生化指標示:N 端利鈉肽前體2 620 pg/ml，乳酸脫氫酶245 U/L，α－羥基丁酸脫氫酶222 U/L，丙氨酸氨基轉移酶43 U/L，天門冬氨酸轉移酶42 U/L，余生化指標大致正常。入院診斷:①擴張型心肌病，心力衰竭NYHA 分級Ⅱ級;②肝淤血。入院治療:給予螺內酯、美托洛爾、依那普利三聯黃金搭檔治療慢性心力衰竭及阻止心室重構，減小心臟體積，并監測心率、血壓、體質量及尿量，根據監測情況進行藥物劑量的調整;用滴定治療的方法將藥物從最小劑量緩慢滴定增加劑量，給予呋塞米利尿，給予曲美他嗪改善心肌代謝。詳見表1。

表1 患者入院后的血壓、心率、體質量監測情況及依那普利、美托洛爾的劑量調整情況

患者入院后胸悶癥狀逐漸減輕，食欲明顯改善;血壓隨藥物的應用未降反而升高，心率下降。第31 天出院復查心電圖示:①P 波增寬;②前間壁R 波遞增不良;③ST－ T 改變。胸片示:心影增大，心胸比例0.63(見圖2)。肝臟彩超及超聲心動圖示:①輕度肝淤血(左葉肝切面大小約94 ×64 mm2，右葉肝斜徑119 mm);②全心增大，左心為著;③左室壁運動彌漫性減低;④肺動脈高壓(中度);⑤左心室舒張末期內徑74 mm;⑥左心功能減低(收縮+舒張)，EF 33%。主要生化示:N 端利鈉肽前體1 800 pg/ml，乳酸脫氫酶161 U/L，α－羥基丁酸脫氫酶139 U/L，丙氨酸轉移氨基酶19 U/L，天門冬氨酸轉移酶17 U/L。

圖1 患者入院時的胸片

圖2 患者出院時的胸片

2 討論

慢性心力衰竭是許多心臟疾病后期的共有表現，ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑成為慢性心衰的“金三角”，此3 種藥物的聯合應用可改善射血分數及預后［1］，阻滯并改善心肌重構，縮小擴大的心腔，為慢性心衰的基礎藥物治療。對于有輕中度水潴留的患者，不需利尿等候患者變為“干體重”后才應用“金三角”，ACEI 和β 受體阻滯劑可與利尿劑同時使用［1］。曲美他嗪能夠提高左心室功能，改善患者運動耐量，在非缺血性心肌病心力衰竭患者中無論源于何種原發病均可受益，聯合心衰常規系統治療可以顯著提高臨床治療有效率［2］。

擴張型心肌病合并慢性心力衰竭患者的精細化管理及個體化治療——ACEI 和β 受體阻滯劑藥物劑量的滴定治療。滴定治療，即藥物劑量的滴定治療，是從藥物最小劑量開始，根據藥物已加劑量后患者的反應情況來決定下一步藥物劑量的增減，從而逐步緩慢增加至治療的最適劑量。對于慢性心力衰竭患者，應將ACEI 和β 受體阻滯劑的劑量緩慢增量至靶劑量或最大耐受劑量，結合實際情況采用個體化治療，劑量可因人而異。藥物劑量的調節需嚴密監測患者的心率、血壓及每日體質量變化，根據監測情況來調整ACEI 和β 受體阻滯劑的劑量，直至穩步增加到目標劑量或最大耐受劑量;如果ACEI 和β 受體阻滯劑增加至某一劑量后，患者血壓過低及(或)心率過緩而不能耐受時，應減少劑量，待耐受后，可再次增加藥物劑量;如果仍不能耐受則維持原劑量，以原劑量作為該患者的目標劑量并長期維持。該患者滴定治療1 個月后，心胸比例降低了0.07;射血分數提高，胸悶癥狀得到了明顯的改善。這表明，慢性心衰滴定式的藥物規范化治療安全有效，是慢性心力衰竭治療的基石，應引起醫護人員及患者的足夠重視。

目前，許多慢性心力衰竭患者未得到規范化的藥物治療，原因較多，如患者沒有足夠的住院時間，對其重要性認識不夠，醫生和患者對耗時較長的滴定治療缺乏耐心，甚至過分依賴昂貴的CRT 再同步化治療，這一現狀應引起重視。

［1］ 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014［J］.中華心血管病雜志，2014，42(2):98－121.

［2］ 彭澍.曲美他嗪對慢性心力衰竭療效的系統評價［D］.廣州:南方醫科大學，2011.