腹腔鏡輔助陰式子宮切除術中切除雙側輸卵管對卵巢近期功能的影響

周文磊 吳衡慧 劉廣芝 張菊新

(河南省人民醫院婦產科 河南鄭州 450003)

目前，子宮良性疾病需要切除子宮時，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術是比較成熟的治療方式之一。隨著婦產科內分泌學的迅速發展，對女性卵巢功能的保護日益重視。近年來，研究發現，子宮全切術后，卵巢功能受到不同程度的影響[1]。在切除子宮時是否保留雙側輸卵管，目前尚無統一定論。本研究通過對比觀察腹腔鏡輔助陰式全子宮+雙側輸卵管切除術及腹腔鏡輔助陰式單純全子宮切除術后卵巢血清激素水平、更年期癥狀、卵巢血流參數變化，探討雙側輸卵管切除對卵巢功能的影響，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河南省人民醫院2011年6月至2012年6月因子宮良性病變行腹腔鏡下子宮切除的患者220例，分為兩組，各110例。觀察組患者年齡37～48歲，平均(42.20±3.41)歲;子宮腺肌病32例，子宮肌瘤54例，子宮內膜病變14例，宮頸病變10例。對照組患者平均年齡(41.99±3.44)歲;子宮腺肌病30例，子宮肌瘤55例，子宮內膜病變14例，宮頸病變11例。兩組年齡、疾病、子宮體積、卵巢功能、既往腹部手術史方面差異均無統計學意義(P＞0.05)。納入標準:術前月經周期穩定，術前無激素治療史;無明顯的手術禁忌;均具有切除子宮的指征;同意簽署知情同意書。排除標準:術中或術后病理證實為惡性，擴大手術范圍者;因病情變化或其他原因未行手術者;未能按要求完成試驗者。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方式 ①全子宮+雙側輸卵管切除組:腹腔鏡下，超聲刀切斷圓韌帶;提起輸卵管傘端，牽拉暴露輸卵管系膜動脈弓，超聲刀自輸卵管傘端系膜處，緊貼輸卵管下緣，避開輸卵管系膜動脈弓，逐步切除輸卵管，至同側宮角;切斷卵巢固有韌帶，卵巢脫離標本。打開闊韌帶前后葉，至膀胱腹膜返折處。轉陰式子宮切除術，經陰道處理主骶韌帶，切除子宮，陰道殘端縫合。②全子宮切除，保留雙側輸卵管組:腹腔鏡下，逐步切斷圓韌帶，輸卵管峽部及卵巢固有韌帶。打開闊韌帶前后葉，至膀胱腹膜返折處。轉陰式子宮切除術，經陰道處理主骶韌帶，切除子宮，陰道殘端縫合。

1.2.2 檢測項目 (月經第3～5天)及術后1、6、12個月，經陰道彩色多普勒超聲，測定卵巢血供變化，同位素法測定血清FSH、LH、E2激素水平。

1.2.3 改良Kupperman評分系統 ①評分方法:通過潮熱、感覺異常、失眠、情緒波動、性生活、泌尿系感染等情況，患者依據各項癥狀自我評分;②評分標準:正常:積分≤6分，輕度:6分＜積分≤15分，中度:16分＜積分≤30，重度:積分＞30分。

1.2.4 質量控制 ①手術者手術操作水平無明顯差異，經統一培訓;②由專人收集、記錄數據;③由同一臺超聲檢查器械檢測;④每次隨訪時，間隔固定的時間復查各項指標。

1.2.5 統計學分析 應用SPSS 19.0統計軟件，定量資料以(±s)表示，采用t檢驗，定性資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 性激素水平變化 兩組患者術前血清FSH、LH、E2水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05);兩組患者術后1、6、12個月FSH、LH水平較術前明顯上升，E2水平較術前明顯下降，差異有統計學意義(P＜0.05);兩組患者術后1、6、12個月血清 FSH、LH、E2同期比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。術后1、6、12個月，FSH、LH先升高后降低，E2先降低后升高，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組手術前后血清激素FSH、LH、E2水平變化比較(±s)

表1 兩組手術前后血清激素FSH、LH、E2水平變化比較(±s)

測定項目個月FSH/(U/L) 7.21 ±1.22 12.46 ±1.78 13.89 ±2.21 12.45 ±3.11觀察組術前 術后1個月 術后6個月 術后12個月對照組術前 術后1個月 術后個6月 術后12 7.24 ±1.19 12.49 ±1.76 13.99 ±2.24 12.41 ±3.10 LH/(U/L) 6.22 ±1.01 11.72 ±1.76 13.11 ±2.07 11.98 ±2.11 6.24 ±1.06 11.70 ±1.74 13.18 ±2.01 12.01 ±2.12 E2/(pmol/L) 131.42 ±9.38 122.78 ±10.11 110.26 ±12.80 119.17 ±14.51 132.10 ±9.40 122.80 ±10.07 109.98 ±12.78 118.26 ±14.60

2.2 圍絕經期綜合征 兩組患者術前改良Kupperman評分系統得分差異無統計學意義(P＞0.05)，兩組患者術后1、6、12個月較術前改良Kupperman評分系統得分明顯升高，差異有統計學意義(P＜0.05);兩組患者術后1、6、12個月同期比較，改良Kupperman評分系統得分差異無統計學意義(P＞0.05)。依據改良Kupperman評分系統標準，得分＞6分即診斷為圍絕經期綜合征，共23人被診斷為圍絕經期綜合征，其中觀察組11人，對照組12人，兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。評分情況見表2。

2.3 卵巢血流變化 兩組患者術前卵巢動脈血流參數對比，差異無統計學意義(P＞0.05)。與術前相比較，術后兩組卵巢動脈的Vmax、Vmin值均降低，RI及PI值均升高，差異有統計學意義(P＜0.05);兩組術后1、6、12個月，卵巢動脈血流參數 Vmax、Vmin先降低后升高，RI、PI先升高后降低，差異有統計學意義(P＜0.05);同期比較，兩組患者卵巢動脈血流參數差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表2 兩組患者手術前后改良Kupperman評分系統得分比較(±s，分)

表2 兩組患者手術前后改良Kupperman評分系統得分比較(±s，分)

組別 術前 術后1個月 術后6個月 術后12個月觀察組1.15 ±0.09 5.08 ±1.72 5.20 ±1.89 5.11 ±1.88 1.18 ±0.10 5.11 ±1.76 5.28 ±1.91 5.19 ±1.87對照組

表3 兩組患者手術前后卵巢動脈血流參數比較(±s)

表3 兩組患者手術前后卵巢動脈血流參數比較(±s)

測定項目個月Vmax/(m/s) 0.51 ±0.12 0.34 ±0.08 0.26 ±0.10 0.32 ±0.10 0.5觀察組術前 術后1個月 術后6個月 術后12個月對照組術前 術后1個月 術后6個月 術后12 2 ±0.11 0.33 ±0.09 0.27 ±0.11 0.32 ±0.10 Vmin/(m/s) 0.28 ±0.11 0.10 ±0.06 0.08 ±0.05 0.11 ±0.06 0.29 ±0.10 0.09 ±0.05 0.09 ±0.06 0.12 ±0.06 RI 0.72 ±0.04 0.79 ±0.05 0.82 ±0.06 0.78 ±0.05 0.71 ±0.05 0.82 ±0.07 0.83 ±0.06 0.77 ±0.04 PI 1.55 ±0.34 2.09 ±0.35 2.22 ±0.36 2.08 ±0.35 1.61 ±0.35 2.22 ±0.37 2.31 ±0.46 2.17 ±0.34

2.4 盆腔包塊發生率 隨訪截止2013年6月，觀察組術后發生盆腔包裹性積液5例，發生率4.55%(5/110)，5例包裹性積液直徑均小于4 cm，無明顯癥狀，未予以處理，其中3例隨訪過程中逐漸消失;對照組術后發生盆腔包裹性積液、輸卵管積水19例，發生率為17.27%(19/110)，其中11例無明顯癥狀，8例出現下腹部脹痛。切除組明顯低于保留組，差異有統計學意義(P＜0.05)。對照組發生輸卵管脫垂2例。

3 討論

卵巢是女性的性腺，具有生殖和內分泌功能。卵巢儲備是反應卵巢功能狀態的重要指標，也是女性生育潛能的衡量標準。卵巢儲備功能降低的原因有生理性與非生理性。其中非生理性卵巢儲備功能降低主要是由于各種原因引起的卵巢組織受損或卵巢血液供應受損，其中，輸卵管、卵巢手術及全子宮切除術都可能損害卵巢的血供進而影響卵巢儲備功能。

卵巢的血供主要來源于子宮動脈和卵巢動脈發出的輸卵管支和卵巢支，輸卵管的血供主要來源于子宮動脈的輸卵管支和峽支、卵巢動脈支。這些分支在輸卵管系膜中相互吻合形成豐富的動脈從。楊曉葵等[2]提出卵巢動脈供應的4種類型:Ⅰ型為共同營養型，子宮動脈卵巢支與卵巢動脈干在卵巢門附近處吻合，共同營養，該型占所有類型的72.5%;Ⅱ型卵巢動脈干與子宮動脈分兩支形成袢狀，供應卵巢的內外半側，占13.7%;Ⅲ型為子宮動脈主供型，子宮動脈卵巢支主要供應卵巢血供，占10%;Ⅳ型為卵巢動脈主供型，占3.8%。卵巢靜脈和子宮靜脈在輸卵管系膜中，有大量的吻合支形成環狀靜脈網，然后再與卵巢外側靜脈叢吻合。卵巢與輸卵管靜脈血管壁菲薄，彈性較差，管腔缺乏靜脈瓣，極易因受阻而擴張，進而造成靜脈血流瘀滯，影響卵巢血供。本研究結果顯示，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術后1、6、12個月，卵巢血流供應減少35%～50%，差異有統計學意義(P＜0.05)。易清華等[3]有相似報道。說明腹腔鏡輔助陰式子宮切除時是否保留雙側輸卵管對術后卵巢功能近期影響無明顯差異。

FSH、LH、E2為監測卵巢功能儲備的敏感指標[4]，卵巢儲備功能受損與性激素水平密切相關[5]，本研究資料顯示，與術前相比，術后1、6、12個月，FSH、LH 明顯升高，E2明顯下降，差異有統計學差異(P＜0.05)，說明腹腔鏡輔助陰式全子宮切除時對卵巢功能有影響。術后1、6、12個月，兩組FSH、LH先升高后降低，E2先降低后升高，差異有統計學意義(P＜0.05)，說明腹腔鏡輔助陰式子宮切除時，隨時間延長，卵巢血供會輕微增加，可能與卵巢動脈自身代償相關。本研究結果顯示，兩組同期對比，差異無統計學意義(P＞0.05)，說明腹腔鏡輔助陰式子宮切除時，是否切除雙側輸卵管對術后卵巢近期功能無明顯差異，進一步提示腹腔鏡輔助陰式子宮切除時同時切除雙側輸卵管不會進一步加重卵巢功能損傷。

改良Kupperman評分系統是對婦女圍絕經期綜合征評定的可靠標準，簡便、快捷、無創，能對婦女圍絕經期癥狀做出較客觀的評估[6]。本研究資料提示，與術前相比，術后1、6、12個月，兩組評分均有所升高，差異有統計學意義(P＜0.05);術后 1、6、12個月，同組之間相比，差異無統計學意義(P＞0.05);兩組同期比較差異無統計學意義(P＞0.05)，進一步提示，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術會損傷卵巢功能，但同時予以切除雙側輸卵管對卵巢功能近期影響無明顯差異。

Ye等[7]回顧性分析198例婦女平均FSH水平，切除雙側輸卵管組低于切除單側輸卵管組，切除單側輸卵管組低于保留雙側輸卵管組;但是3組行胚胎移植時，結局無顯著差異。如切除輸卵管時破壞卵巢血供，進而影響卵巢功能，卵巢血流是最早受影響的參數。Wiser等[8]對輸卵管妊娠，不同治療方式進行比較，保守治療組與切除輸卵管組相比，血清FSH濃度、胚胎移植周期中卵巢反應及妊娠結局無顯著差異，輸卵管切除術后，供應卵巢血管的血流阻力輕微增加，但動脈血流及卵巢功能未受到任何不良影響。

在臨床實踐中發現，術后盆腔包塊發生率，觀察組明顯低于對照組，觀察組為 4.55%，對照組為17.27%，差異有統計學意義(P＜0.05)，二次手術探查發現主要為輸卵管積水、迂曲和包裹性積液，輸卵管積水、迂曲的主要原因是輸卵管分泌的漿液性液體排出受阻;包裹性積液的發生與術后粘連、炎癥、手術創面出血等原因相關[9－10]。吳衡慧等[11]曾報道腹腔鏡輔助陰式子宮術保留雙側輸卵管者，術后輸卵管脫垂發生率為1.38%。

有研究表明，盆腔漿液性癌可來源于輸卵管黏膜病變，主要因輸卵管炎癥長期刺激誘發。ACOG第620號文件[12]提出，預防性輸卵管切除對患者而言可能提供了一種預防卵巢癌的方法。Morelli等[13]研究表明，輸卵管切除術已作為一種降低卵巢癌風險的安全策略。Finch等[14]研究認為:卵巢漿液性癌絕大多數起源于輸卵管上皮，建議對攜帶BRCA1/BRCA2基因突變的女性于35歲或生育后，預防性切除輸卵管。同時指出，切除雙側輸卵管對女性生活質量無明顯影響。

綜上所述，腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術時，可使卵巢功能減退，但同時切除雙側輸卵管對卵巢功能近期影響不明顯，同時切除雙側輸卵管能降低術后遠期并發盆腔粘連、盆腔包裹性積液及避免輸卵管癌的發生。因此，在子宮切除治療良性疾病時，如無明顯手術禁忌，建議精細操作的基礎上一并切除雙側輸卵管。

本文缺乏大規模、多中心的隨機對照研究，臨床隨訪時間較短，腹腔鏡輔助陰式子宮切除時一并切除雙側輸卵管對卵巢內分泌功能遠期影響尚不明確，有待長期隨訪觀察。

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