外傷性腦梗塞的臨床特點及防治

王福錄++高廷軍

[摘要]目的探討外傷性腦梗塞的臨床特點，做到積極預防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。方法回顧性分析該院2009年1月-2014年3月，神經(jīng)外科顱腦外傷住院患者中，51例發(fā)生外傷性腦梗塞患者的診治經(jīng)過。結果外傷性腦梗塞發(fā)生率占同期顱腦創(chuàng)傷住院患者總數(shù)的3.9%。傷后12個月GOS評分1分7例；2分5例；3分10例；4分12例；5分17例。死亡及重殘比率為43%。結論外傷性腦梗塞是導致顱腦外傷患者死殘率增高的主要并發(fā)癥，依據(jù)其發(fā)生、發(fā)展的特有規(guī)律早期預防，是減少外傷性腦梗塞發(fā)生率，降低死亡及重殘比率的關鍵。

[關鍵詞]外傷性腦梗塞；臨床特點；防治

[中圖分類號]R743.33

[文獻標識碼]A

[文章編號]1674-0742（2015）08（a）-0001-02

外傷性腦梗塞（traumatic cerehral infarction. TCI）是綜合原因造成的顱腦損傷后嚴重并發(fā)癥，是導致患者死亡及重殘數(shù)量增加的重要因素。腦組織僅占體重的約2%，氧耗量卻占全身氧耗量的20-25%。由于腦組織對血氧的特殊依賴性，腦梗塞一旦形成，其變性、壞死難以逆轉(zhuǎn)，治療效果也無法讓人滿意?；谝陨险J識，一直以來將外傷性腦梗塞的預防放在第一位。2009年1月一2014年3月該院在回顧、總結以往顱腦外傷患者，包括外傷性腦梗塞患者診治經(jīng)驗的基礎上，進一步深入分析、不斷學習、探索，取得了一些有益的成果。外傷性腦梗塞多繼發(fā)于重型顱腦外傷，與顱腦損傷后腦組織的出血、水腫相互聯(lián)系、相伴共生，在治療原則上常常相互矛盾甚至截然相反，使顱腦損傷患者的治療更加復雜、艱難，時刻警惕其發(fā)生、發(fā)展，進而早期診斷，積極防治，對神經(jīng)外科醫(yī)師提出了更高的要求。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性整群選取2009年1月-2014年3月，該院神經(jīng)外科顱腦外傷住院患者中，并發(fā)外傷性腦梗塞51例。男32例，女19例，年齡2.5-79歲，平均（42.8±6.3）歲。致傷方式：交通事故傷33例；墜落傷13例，擊打傷5例。人院時情況. GCS3～5分11例；GCS6-8分31例；GCS9-12分7例；GCS13-15分2例。腦挫裂傷為主（可有小的硬膜下、腦內(nèi)血腫）22例；硬膜下血腫為主（可有小范圍腦挫裂傷）17例；硬膜外血腫10例；單純蛛網(wǎng)膜下腔出血2例；合并蛛網(wǎng)膜下腔出血29例。入院時單側瞳孔散大13例，雙側瞳孔散大5例。伴有胸部損傷或嘔吐物誤吸致低氧血癥9例；實質(zhì)臟器損傷和/或骨盆、股骨骨折出血，血容量不足低血壓或休克11例。所有患者均在傷后0.5-3h入院。

1.2 方法

針對外傷性腦梗塞的發(fā)生原因積極預防，在密切觀察病情變化的基礎上，及時行影像學復查早期診斷，是防治外傷性腦梗塞的最重要措施。

1.2.1 診斷外傷性腦梗塞與顱腦外傷所致其他疾病比較缺乏特有臨床表現(xiàn)，其明確診斷最終靠影像學檢查。顱腦外傷患者人院即行CT或MRI檢查，之后常規(guī)分別于入院后6h、24h、72h、7d復查。由于外傷性腦梗塞的發(fā)生、發(fā)展是繼發(fā)于顱腦、頸部損傷之后，其神經(jīng)損害出現(xiàn)在原發(fā)傷的臨床表現(xiàn)之后，或出現(xiàn)新的神經(jīng)損害或使原有神經(jīng)損害加重。對傷后即有意識障礙，治療觀察中出現(xiàn)顱腦原發(fā)傷無法解釋的病情加重：包括開顱手術結束已緩解的病情再次出現(xiàn)惡化，如：生命體征變化，特別是血壓升高、呼吸改變；精神、意識改變、昏迷加深；瞳孔特別是一側瞳孔直徑變化、對光反射遲鈍或消失；肢體活動減少、消失或肌力下降；開顱手術結束時已回縮的瞳孔再度散大；塌陷的骨窗再次隆起等都應高度重視，并及時安排影像學復查。外傷性腦梗塞發(fā)生24h以后CT檢杏才有陽性發(fā)現(xiàn)，而MRI可在腦梗塞6h發(fā)現(xiàn)異常，24h內(nèi)復查盡量選擇MRI。CT表現(xiàn)為楔形或類楔形低密度灶，邊界清楚。MRI檢杏時可見腦組織內(nèi)TIW低信號和T2W高信號。影像學檢查發(fā)現(xiàn)這一典型的改變，外傷性腦梗塞診斷即可確定。但應與腦挫傷水腫鑒別，鑒別要點見表1。

1.2.2 治療針對外傷性腦梗塞的誘發(fā)因素采取有力措施，包括手術治療和非手術治療。①手術治療措施，對已有腦疝形成、腦（中線結構）移位>1.5cm，或顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)高壓有手術指征者，應果斷選擇手術治療，包括：血腫、碎裂腦組織清除、徹底止血，早期腦疝形成或持續(xù)時間長，估計術后腦水腫兇猛、遷延時，應選擇標準大骨瓣開顱、去骨瓣減壓，敞開或擴容縫合硬膜。②非手術治療措施，早期主要包括呼吸、循環(huán)功能（特別是腦灌注壓）維護、止血藥物應用、腦水腫防治等。入院即給予20%甘露醇5mL/kg次快速靜滴，可使腦組織脫水減輕腦水腫，同時甘露醇的高滲作用可增加血容量，維持有效循環(huán)；糖皮質(zhì)激素可以改善血腦屏障功能、降低毛細血管的通透性、穩(wěn)定受損腦細胞膜、改善微循環(huán)；顱內(nèi)出血穩(wěn)定（傷后3-6h）、血壓回升后及早給予Ca++通道阻滯劑，以防治腦血管痙攣，特別合并外傷一件蛛網(wǎng)膜下腔m血患者；抗自由基藥物一依達拉奉應用：自由基在外傷性腦梗塞的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用。依達拉奉作為一種新型自由基清除劑，可以抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶的活性，抑制自由基的產(chǎn)生；同時刺激前列腺素產(chǎn)生，減少白細胞三烯和花生四烯酸等炎癥遞質(zhì)的產(chǎn)生，降低羥白南基的濃度，打斷脂質(zhì)過氧化反應鏈，抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡，抑制血管內(nèi)皮細胞損害，減輕腦水腫，改善神經(jīng)功能；亞低溫療法，亞低溫可降低腦代謝減少腦氧耗，增強腦對缺氧的耐受力，從而挽救缺血半暗帶腦組織功能；止血劑的應用，傷后早期（24h以內(nèi)或一次性）根據(jù)情況選擇立止血、止血芳酸等；顱內(nèi)出血已控制時即給予胞二磷膽堿應用，以保證卵磷脂在腦內(nèi)合成。病程3d后，可酌情給予降低血液粘滯性藥物治療，如：低分子右旋糖酐、丹參、川芎嗪等。高壓氧可迅速提高患者的血氧濃度，糾正腦組織特別是缺血半暗帶腦組織的代謝異常，促進神經(jīng)功能恢復，但腦水腫未完全消退時選擇應特別慎重。