蟲草制劑對血透患者營養評估和中醫證型的影響

杜 淵 李春慶 杜浩昌 周健淞 (無錫市中西醫結合醫院腎內科，江蘇 無錫 214041)

慢性腎衰竭屬于中醫的“虛勞”病證范疇，進入血液透析的終末期腎病(ESRD)患者往往腎功能喪失完全，致脾腎衰憊，“本虛標實”更為明顯。該類病人由于多種原因導致攝食減少，并發營養不良常見，后者是血透患者病死率增加的獨立危險因素〔1〕。蟲草制劑藥理作用廣泛，主治腎虛不足，有秘精益氣功效〔2〕。本研究旨在探討蟲草制劑百令膠囊對維持性血透患者的營養評估和中醫證型的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2002年9月至2012年9月我院腎內科維持性血透患者59例，男38例，女21例，進入血透時間≥6個月，并排除了原發病為系統性紅斑狼瘡、血管炎、自身免疫性疾病及合并惡性腫瘤、病毒性肝炎、近期感染等。隨機分成治療組30例，男20例，女10例，年齡30～82〔平均(54.20±11.26)〕歲，進入血透時間(43.43±28.63)個月，原發病:慢性腎炎15例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病4例，腎小管間質疾病2例，多囊腎2例;對照組29例，男18例，女11例，年齡24～80〔平均(54.73±15.57)〕歲，進入血透時間(44.06±24.62)個月，原發病:慢性腎炎13例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病5例，腎小管間質疾病3例，多囊腎1例。兩組性別、年齡、進入血透時間、原發病等差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2用藥方案 對照組予規律血液透析，根據病情予藥物骨化三醇、磷結合劑等補鈣降磷，人促紅細胞生成素(EPO)治療貧血，降壓藥控制血壓、胰島素控制血糖等處理，治療組在上述基礎上加服蟲草制劑百令膠囊(杭州中美華東制藥公司)3粒，3次/d口服，療程4個月。

1.3透析治療 兩組常規碳酸氫鈉透析液血液透析，2～3次/d，4～4.5 h/次，血流速度 200 ～250 ml/min，透析液流速500 ml/min，采用聚砜膜透析器，面積1.8 m2，血管通路均為自體動靜脈內瘺。

1.4觀察指標 ①主觀綜合性營養評估(SGA)采用加美聯合研究組織(CANUSA)研究中推薦的四項七分模式，通過體質量變化，飲食情況和胃腸道癥狀，皮下脂肪和肌肉變化的情況來判定患者的營養分級，分為A:營養良好，B:輕中度營養不良，C:重度營養不良。依據SGA結果，把59例患者分為營養良好組(SGA:A級)和營養不良組(SGA:B-C級)。②中醫證型診斷標準參考文獻〔3〕分為脾腎氣虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證。依據證型結果，將所有患者進一步分為陽虛證組(脾腎陽虛證+陰陽兩虛證)和非陽虛證組(脾腎氣虛證+肝腎陰虛證+氣陰兩虛證)。③兩組患者分別于治療前、治療結束的血液透析前采空腹靜脈血，免疫比濁法測定超敏-C反應蛋白(hs-CRP)，全自動生化儀檢測血紅蛋白(Hb)，血清清蛋白(Alb)，血總膽固醇(TC)，血三酰甘油(TG)。1.5統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2結果

2.1兩組間SGA比較 治療前兩組SGA不顯著(P＞0.05);對照組治療前后差異不顯著(P＞0.05);治療組治療后SGA中營養不良人數明顯減少(P＜0.05);和對照組治療后有統計學差異(P＜0.01)。見表1。

2.2兩組間實驗室指標比較 治療前兩組間hs-CRP、Hb、Alb、TC、TG差異均無統計學意義(P＞0.05);對照組治療前后上述各指標差異無統計學意義(P＞0.05);治療組治療后hs-CRP降低(P＜0.01)，Hb、Alb升高(P ＜0.01，P ＜0.05)，和對照組亦有統計學差異(P＜0.01或P＜0.05);TC、TG較治療前及對照組治療后差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組間SGA比較〔n(%)〕

2.3兩組中醫證型比較 治療前兩組中醫證型無統計學差異(P＞0.05);對照組治療前后各中醫證型差異無統計學意義(P＞0.05);治療組治療后腎陽虛證(脾腎陽虛證、陰陽兩虛證)人數明顯減少(P＜0.05)，和對照組有統計學差異(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組實驗室指標比較(s)

表2 兩組實驗室指標比較(s)

與治療前比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與對照組比較:3)P ＜0.05，4)P ＜0.01

組別 n 時間 hs-CRP(mg/L)Hb(g/L)Alb(g/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)對照組 29 治療前 12.55±10.66 91.83±14.32 40.58±3.16 4.39±1.17 1.55±0.41治療后 13.67±14.35 89.21±13.13 40.19±3.03 4.23±1.45 1.41±0.57治療組 30 治療前 13.57±11.07 94.60±15.60 39.27±3.52 3.94±1.21 1.61±0.45治療后 8.13±11.502)3) 109.43±15.172)4) 41.9±3.651)3)3.85±0.79 1.53±0.27

表3 兩組中醫證型比較〔n(%)〕

2.4不良反應 治療期間治療組均未出現明顯肝功能損害，血白細胞減少，藥物過敏反應等不良反應，2例患者服百令膠囊初期出現輕度惡心腹脹等消化道不適，未做處理，繼續治療后癥狀有減輕或消失。

3討論

現代中醫認為，慢性腎衰竭病機多為本虛證，導致脾腎氣化功能障礙，不能輸導、運化水液及毒物，形成水濕、溺毒。后者經過血液透析可以被部分清除，正氣虛便成為主要矛盾。外不能抗邪，內不能生血，致乏力納差，病變日久，能量及蛋白攝入不足，可以導致維持性血液透析患者發生不同程度的營養不良〔4〕，而后者是影響血液透析患者長期生存質量及存活率的重要因素之一，目前治療手段有限。

美國腎臟病基金會腎臟病質量預后(NKF-K/DOQI)指南目前推薦SGA用于維持性透析患者的營養評估〔5〕，本研究發現蟲草能降低血透病人中SGA營養不良患者的比例，對營養不良有一定治療價值;該效應可能與蟲草的補益正氣的藥理功效有關，其促進了體內的蛋白質合成代謝，改善營養狀態，提高血透患者的生存質量。

本研究結果推測這些生化指標的轉好除了與蟲草制劑促進體內蛋白質合成代謝及氨基酸利用有關外〔6〕，還與改善微炎癥狀態有一定聯系。最近觀點認為，尿毒癥血透患者普遍存在微炎癥狀態〔7〕，微炎癥可直接引發蛋白質營養不良〔8〕，hs-CRP是慢性炎癥狀態的敏感而特異的指標，蟲草可能通過干預微炎癥反應而改善營養不良。血脂亦是常用營養指標之一，研究認為蟲草有調脂作用〔9〕，本研究未觀察到類似結果，可能與樣本量不夠有關。

慢性腎衰竭患者隨著病情加重，正虛漸甚，腎陽失于溫煦，脾陽亦傷，出現陰陽兩虛。學者報道〔10〕，隨著蛋白質-能量營養不良的程度加重，血透患者中脾腎陽虛證和陰陽兩虛證的比例明顯增高。本研究結果證實蟲草制劑能夠標本兼顧，通過養陰溫陽、秘精益氣，固腎元，實腎氣，改變陰陽兩虛之體質，從而改善臨床中醫證型，緩解病情，但更多治療價值有待于大樣本、多中心的前瞻性研究證實。

1 Allen KL，Miskulin D，Yan G，et al.Association of nutritional markers with physical and mental health status in prevent hemodialysis patients from the HEMO study〔J〕.J Ren Nutr，2002;12(3):160-9.

2 許風雷，環文英，吳泰相，等.冬蟲夏草治療慢性腎臟病臨床療效的系統評價〔J〕.中國循證醫學雜志，2006;6(11):804-7.

3 中華中醫藥學會.慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定(試行方案)〔J〕.上海中醫藥雜志，2006;40(8):8-9.

4 Herselman M，Moosa MR，Kotze TJ.Protein-energy malnutrition as a risk factor for increased morbidity in longterm hemodialysis patients〔J〕.J Ren Nutr，2000;10:7-15.

5 Eknoyan G，Levin N.NKF-K/DOQI clinical practice guidelines:update 2000.Foreword〔J〕.Am J Kidney Dis，2001;37(1 Suppl 1):S5-6.

6 王志欣.冬蟲夏草及蟲草菌絲的藥理研究現狀〔J〕.中國中西醫結合雜志，1995;15(4):255-6.

7 Panichi V，Migliori M，De Pietro S，et al.C-reactive protein as a marker of chronic inflammation in uremic patients〔J〕.Blood Purif，2000;18(3):183-90.

8 Barany P，Divino Filho JC，Bergstrom J.High C-reactive protein is a strong predictor of resistance to erythropoietin in hemodialysis patients〔J〕.Am J Kidney Dis，1997;29:565-8.

9 韓毅敏.益氣補腎祛瘀化濁法合金水寶膠囊治療糖尿病腎病42例療效觀察〔J〕.云南中醫中藥雜志，2002;11(6):25-6.

10 吳立友，李順民，繞家珍，等.維持性血液透析合并營養不良患者中醫證型分布特點研究〔J〕.新中醫，2011;43(2):89-91.