全科醫生試點城市改革方案比較

何露洋 姚 嵐 洪 陽，2 陳 凱，3 姚 強 羅 飛 吳姝德 劉智勇

1華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，武漢，430030;

2貴陽市衛生和計劃生育委員會，貴陽，550081;3國家衛計委基層衛生司，北京，100044

全科醫生是高質量初級衛生保健的最佳提供者，是居民健康的“守門人”［1］。國際經驗表明，全科醫生對改善城鄉居民健康水平和控制醫療衛生總費用具有重要作用。而我國全科醫生的培養和使用，目前還處于起步和摸索階段，尚沒有形成統一的制度。

2012年國家發改委等5部委聯合印發《關于印發全科醫生執業方式和服務模式改革試點工作方案的通知》(以下簡稱《通知》)。通過申報篩選，選擇北京市西城區、黑龍江省哈爾濱市、上海市長寧區、安徽省蕪湖市、山東省青島市、河南省焦作市、湖北省武漢市、四川省成都市、貴州省貴陽市、陜西省寶雞市10個地區做為國家試點地區，開展全科醫生執業方式和服務模式改革試點。武漢、焦作、上海長寧區以政府文件形式出臺了試點方案，北京、哈爾濱、蕪湖、青島、成都、貴陽、寶雞等試點城市也相繼遞交了試點方案的意見稿。本文根據各地區試點方案，從人才培養、執業方式、團隊組建、簽約模式、簽約服務包等5方面對城市的方案進行比較分析，并在此基礎上提出了進一步完善全科醫生試點政策的建議。

1 十城市全科醫生試點方案的主要內容

《通知》中明確了試點的核心內容，要求各試點地區做好6項改革。但在具體政策措施上各地可以根據本地區實際情況，進行探索創新，并逐步完善。從各地已經出臺的試點方案來看，在人才培養、執業方式、團隊組建、簽約模式、簽約服務包等方面均有不同。

1.1 人才培養

《2013年中國衛生和計劃生育統計年鑒》顯示，2012年我國全科醫生數為109794人。我國每萬人口全科醫生數為0.81，其中東部每萬人口數為1.19，中部為 0.52，西部為 0.58。從數據可以看出總體上我國全科醫生數量仍然不足，尤其是中西部地區。為彌補全科醫生數量不足，10個試點城市在方案中提出通過不同途徑和舉措，在政府保障政策的支持下，大力開展人才培養工作，見表1。

1.2 執業方式

目前我國全科醫生數量不足，通過開展多點執業，一方面可以滿足居民對全科醫生服務的需求，提高基層衛生機構服務水平;另一方面通過全科醫生良性競爭，可以促進資源合理流動，提高全科醫生收入水平。

表1 試點城市人才培養方案

武漢市的方案中，改革試點的社區衛生服務中心(站)具有中級及以上職稱的全科醫生，可增加注冊該地站(中心)作為執業地點;市、區級醫院兼職全科(家庭)醫生可增加注冊1個社區衛生服務中心作為執業地點。

成都市提出開展全科醫生多種執業方式、多地點執業、按需組建團隊執業等試點，試點分3類進行:基層醫療衛生機構的醫務人員取得全科醫生資格后，執業地點仍在基層醫療衛生機構;上級醫療機構的專科醫生和取得全科醫生資格的醫務人員，可采取多點執業的方式，通過與基層醫療衛生機構簽訂服務協議，組建全科醫生團隊，為轄區居民提供服務;社會上取得全科醫生資格的醫務人員，可以經審批后獨立開辦個體診所或與他人聯合開辦合伙診所，并通過與基層醫療衛生機構簽訂服務協議，組建全科醫生團隊，為轄區居民提供服務。

寶雞、蕪湖方案中推動全科醫生多點執業的政策與成都基本一致。

焦作市提出引導全科醫生以多種方式執業，并支持醫院醫生(包括退休醫生)采取多種方式到基層醫療衛生機構提供服務。對到基層工作的全科醫生(包括大醫院專科醫生)，基層醫療衛生機構通過簽訂協議的方式為其提供服務平臺。利用現有資源實現區域性醫學檢查、檢驗結果互認，為全科醫生執業提供條件。

北京市提出引導全科醫生及專科醫生以多種方式執業，引導二、三級醫院的醫生和退休醫生到社區衛生服務機構全職或兼職執業。同時提出配套措施支持多點執業。①建立準入標準。建立試點醫療衛生機構的全科醫生人力資源管理辦法及多點執業的醫師準入標準，即二、三級醫院的專科醫生需具有主治醫師及以上職稱且經過短期全科醫師崗位培訓(GP上崗證)。②建立全科醫生多點執業的登記備案制度。申請多點執業的醫師須經區衛生局主管部門批準，并在相應醫療衛生機構備案。③提供服務平臺。對到社區衛生服務機構工作的全科醫生及專科醫生，政府舉辦的基層醫療衛生機構通過簽訂協議的方式為其提供工作條件。

哈爾濱市提出全科醫生可以在基層醫療衛生機構(或醫院)全職或兼職工作，鼓勵二級以上醫院的專科醫生按照多點注冊執業的方式到社區衛生服務機構或鄉鎮衛生院為社區居民服務。

貴陽市方案與哈爾濱在執業方式上一致。青島市提出到基層醫療衛生機構多點執業的全科醫生，基層醫療衛生機構給予相應的服務報酬和工作補貼。

上海市提出在以居委為責任區范圍的契約服務基礎上，探索自由選擇的競爭模式。

1.3 團隊組建

全科醫生團隊是全科醫生簽約服務的主體，也是全科醫療服務的主要提供者。試點城市基本圍繞全科醫生、護士和公衛人員等構建全科醫生團隊，部分試點城市提出在核心成員基礎上，根據需要配備其他成員，滿足居民多樣化需求。見表2。

表2 試點城市全科醫生團隊組建方案

1.4 簽約模式

全科醫生簽約服務是試點的核心要素之一，提倡社區全科醫生簽約服務，是黨的十八大和十八屆三中全會提出的深化醫改的重要方向與內容，也是分級診療、優化服務體系的重要推力。10個城市的試點方案均從具體的簽約方式、計劃的簽約人數、關注的人群重點和簽約周期等方面，結合地方實際情況提出了明確的政策措施，見表3。

1.5 簽約服務包

簽約服務包設置的科學與否對全科醫療供需雙方的簽約積極性和簽約工作的可持續性影響巨大。上海市提出簽約居民可以獲得以下優惠:預約門診;家庭醫生通過“醫健通網絡”進行健康管理;優先建立家庭病床，綠色通道轉診，患有慢性病病情穩定的簽約居民可在一次配藥量、配藥種類上享有便捷的政策。武漢市居民簽約后，除了基本公共衛生服務項目免費外，還可享有“8免26減”共計34項減免服務。哈爾濱市與武漢市類似，在基本公共衛生服務項目外推出了“8免22減”共計30項減免服務。北京市試點方案中包括3種簽約服務包:基本簽約服務包、特需上門服務包、臨終關懷服務包。“基本簽約服務包”涵蓋基本醫療衛生和公共衛生服務;同時為有需求的居民和家庭提供“特需上門服務包”和“臨終關懷服務包”，實現高效專業的健康及疾病管理。貴陽市、成都市、焦作市、寶雞市、蕪湖市、青島市的簽約服務包設置相似，服務包內容涵蓋基本醫療服務、基本公共衛生服務、約定服務項目及個性化服務項目等。

2 比較分析

10個試點方案的共性是緊緊圍繞《通知》中對全科醫生內容的要求，設計各試點城市的試點方案。差異是在國家方案基礎上，結合各地實際情況，對試點內容進行了個性化和具體化的設計。

2.1 人才培養策略以短期培訓為主，規范化培訓為輔

10個試點城市的人才培養規劃主要集中于在崗培訓、轉崗培訓、退休執業醫師短期培訓后轉崗等短期培養方式，只有青島、蕪湖在此基礎上提出了全科醫生規范化培養的長期規劃。青島提出建設完善全科醫生臨床培訓基地，聯合高校，從2014年開始，連續3年，每年為每個政府辦社區衛生服務機構定向招收1－2名臨床本科畢業生，依托4所臨床培養基地進行為期3年的全科醫生規范化培訓，經培訓考核合格，發給全科醫學碩士學位證書。3年培訓期間的所有費用由市和區政府全額承擔，參加培訓的畢業生享受大學本科畢業生實習期的工資福利待遇。

從國外全科醫生培養的經驗來看，全科醫生的培養是一個長期、持續、嚴格的過程，醫學生需要在完成4－6年的高等醫學院校教育后，再經過3年的全科住院醫師規范化培訓，考試合格后才能取得全科醫生資格，其后還要進行持續性的繼續教育，見表4［2－4］。因而短期培養方式雖然在短期內能夠緩解全科醫生不足的問題，但從長期來看，仍然需要建立完善的全科醫生培養體系，以保證全科醫生培養質量。

表3 試點城市全科醫生簽約方案

表4 英美澳三國全科醫生培養體系

2.2 推動全科醫生以多種方式實現多點執業，但仍需配套政策支持

10個試點方案基本圍繞《通知》中的執業方式設計來推動全科醫生多點執業。北京市方案在此基礎了提出了“建立準入標準”、“建立登記備案制度”、“提供服務平臺”等舉措來支持多點執業。焦作市方案中也提出提供“服務平臺”、“檢驗結果互認”等，為多點執業提供條件。

2009年，衛生部《關于醫師多點執業有關問題的通知》提出多點執業“先行試點，逐步推開”，之后廣東、北京、云南、四川等地開展了試點工作。但受制于醫生的“單位人”角色以及醫院人才培養成本等原因，試點工作進展緩慢。全科醫生多點執業是一個復雜的命題，在推行的過程中，除了政策上的引導之外，還需要在準入、監督、激勵、平臺建設等方面做好配套政策的支持，才能逐步實現。

2.3 組建全科醫生團隊，開展以重點人群為主的簽約服務

在全科醫生團隊組建上，10個試點方案均以全科醫生、公衛醫師(公衛人員)、護士為核心成員組建。武漢市方案中還提出可根據需要，可選擇配備1名助理全科(家庭)醫生、若干名志愿者參與團隊服務工作。貴陽市和成都市也提出有條件的可將中醫師納入全科醫生團隊。北京市提出將健康管理師、心理咨詢師、中醫師、康復醫師及大醫院專科醫師做為全科醫生團隊補充。武漢、貴陽、成都、北京的試點方案體現了靈活性和創新性，結合實際需求，適當對成員結構進行調整。

10個試點方案在簽約服務上均遵循自愿自主原則，每個團隊簽約人群都限定在2000人左右，青島方案最少為1500人以內，武漢方案最高為2000－3000人，簽約周期除成都為1－2年外其余均為1年。試點方案在簽約人數上與英美等國基本一致，英國每個全科醫生平均負責1800人，美國每位全科醫生平均負責近2000人［5］。但是考慮到英美等國全科醫生制度已經發展比較成熟，而我國的全科醫生剛剛起步，不宜對簽約人數設置過高。

《通知》指出簽約服務人數控制在2000人左右，其中老年人、慢性病人、殘疾人等特殊人群要有一定比例。10個試點方案中上海、武漢、焦作、寶雞、北京、哈爾濱、蕪湖等城市提出將重點人群作為重點、優先簽約人群，其中寶雞提出轄區重點人群簽約率達60%，北京提出特殊人群比例不低于70%;而貴陽、成都、青島等方案基本沿用了《通知》中的要求，其中貴陽市指出簽約人群中特殊人群占簽約居民總數的10%以上。重點人群的簽約率以及構成比直接關系到全科醫生團隊的服務成本和工作量，重點人群服務利用率高，簽約人群結構不合理易導致社區衛生服務機構政策性虧損，影響其簽約積極性。

2.4 制定簽約服務包及優惠政策，吸引居民簽約

試點城市方案的簽約服務包可以分為4類:①基本醫療衛生服務，以寶雞、蕪湖、青島等城市為代表;②在基本醫療衛生服務之外，提供減免項目，以武漢的“8免26減”和哈爾濱的“8免22減”為代表;③基本服務+個性(特需)服務，以貴陽、成都、焦作、北京為代表;④以“放寬基藥用藥限制，綠色通道轉診，優先建立家庭病床”為內容的上海方案。后3類服務包都在以往社區衛生服務基礎上實現了突破，各有創新。其中第二類減免服務對社區居民頗具吸引力尤其是患病人群，但易導致服務成本過高，社區衛生服務機構負擔過重;第三類通過提供自付的個性(特需)服務達到吸引居民簽約，滿足居民多樣化需求的目的;第四類的上海模式在不增加社區衛生服務機構負擔的前提下，結合實際，對政策大膽創新，值得借鑒。

3 建議

3.1 堅持短期與長期目標、質量與數量相結合的人才培養策略

目前我國全科醫生隊伍的缺口較大，在大力推動轉崗培訓，增加全科醫生數量的同時，也要注意全科醫生培訓質量的提升，保證每一位獲得執業資質的全科醫生掌握必備的知識和技能，為群眾提供優質的全科醫療服務。同時人才培養計劃應注意短期計劃和長期計劃相結合，既要有轉崗培訓的方案，也應有長期的“5+3”、“3+2”全科醫生規范化培養計劃和繼續教育計劃，動員大專院校、醫院、協會等參與到全科醫生的長期培訓計劃和繼續教育計劃中，分工協作，完善全科醫生培養模式。

3.2 引導全科醫生多點執業，設置多點執業準入標準

引導全科醫生多點執業是緩解供需矛盾，充分利用醫療資源的有效手段。目前國內全科醫生大多固定在社區衛生服務中心工作，執業方式單一，雖然試點方案中提出推行全科醫生多點執業，但是多點執業、自由執業的實現仍有待打破諸多“壁壘”的限制［6］。因此在推動全科醫生多點執業的過程中，要協調醫院、社區衛生服務中心、衛生行政機構的力量，在保證原工作單位利益的前提下，為全科醫生多點執業提供支持和便利;同時要建立多點執業準入標準，確保多點執業的全科醫生有足夠的知識技能和時間精力完成執業地點的工作，并建立備案制度和追蹤檢查制度，確保多點執業的全科醫生服務到位。

3.3 合理設置簽約人數，優化簽約人群結構

《通知》提出將每名全科醫生(團隊)的簽約人數控制在2000人以內，其中特殊人群要有一定比例，各城市試點方案中簽約人數也基本圍繞2000人設定。但要注意試點工作開展不久，簽約工作要結合試點城市衛生工作的實際，不盲目追求數量，確保簽約一個，服務一個，通過優質全面的服務吸引更多居民主動簽約。另外要注意簽約人群結構的合理性，在照顧重點人群的同時，要綜合考慮全科醫生團隊的工作量和服務成本，在團隊成員和社區衛生服務機構可承受范圍之內科學設置簽約人數和人群結構，通過開展以家庭為單位的簽約，進一步優化簽約人群結構。

3.4 開展成本核算，科學合理設置簽約服務包

科學規范的簽約服務包一方面可以吸引廣大居民主動簽約，推動社區首診;另一方面有利于規范全科醫生團隊的服務內容。簽約服務包的設置要綜合考慮全科醫生的崗位職責、社區衛生機構的服務能力以及簽約服務費，尤其要對簽約服務包的內容進行成本核算，結合簽約服務費，對簽約服務包進行科學合理的設置，防止因簽約服務給社區衛生服務機構造成財務負擔，影響社區衛生服務機構和全科醫生團隊開展簽約工作的積極性，保證全科醫生簽約服務的可持續性發展。另外要注意政策上的銜接，結合全科醫生簽約進行創新，在基本藥物使用和轉診等方面擬定切實的服務項目。

［1］馬丹丹，張秀濱，王瑩，等.借鑒澳大利亞全科醫生機制完善我國社區衛生服務［J］.中國公共衛生管理，2009，25(6):676－677.

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［6］柯昌玲，賈紅英.我國醫生多點執業現況分析［J］.醫學與社會，2012，25(2):86 －87.