財政剩余均等化方法及其在衛生服務均等化評價中的應用

王軍永 劉 霞

江西中醫藥大學經濟與管理學院，南昌，330004

基本公共衛生服務均等化是指全體城鄉居民，無論其性別、年齡、種族、居住地、職業、收入，都能平等地獲得基本公共衛生服務;從服務內容上，強調根據居民的健康需要和政府的財政承受能力來確定具體內容;在理念上，強調預防為主原則和機會均等的概念［1］。發達國家將財政均等化作為實行均等化主要手段，增強地方政府的財政能力，保證服務提供［2］。本文擬借鑒財政剩余均等化的思維，從財政剩余的角度，評價地區間衛生服務均等化的狀況。

1 比較方法

考量地區間衛生服務均等化，要從結構、過程、結果等方面出發［3］，而籌資、經費公平是結構公平的重要方面，也是衛生服務均等化的基礎。當前，學者們多直接用衛生服務費用、人均衛生服務費用等指標比較地域間的衛生服務均等化。這種指標能夠反映地區間的差異，卻無法顯示不同個人、地區的經濟貢獻與享受到的衛生服務之間的關聯。事實上，衛生服務的提供以經濟為基礎，而不同人為經濟所作出的貢獻是不同的，因此評價均等化時不能不考慮個體貢獻。作為展示地域間橫向財政均等化程度的方式之一，1950年布坎南(J.M.Buchanan)提出的財政剩余均等化法考慮了這種貢獻。他將每個人的財政剩余定義為每個公民獲得公共服務收益減去其稅收支付的差額，認為當且僅當具有相同收入的公民所獲得的財政剩余相等時，公民才獲得均等公共服務。其基本理論可簡要闡述為:假定X地包含A、B兩個地區，其居民分別為 A1、A2、A3 和 B1、B2、B3，其對應收入分配分別為 10000、10000、1000和10000、1000、1000元，假設 X 對高收入者(此處即10000)、低收入者(此處即1000)分別征收10%和5%的稅收，并對所有居民提供相同的公共服務;而A、B兩地都是對所有人征收10%的稅收，并且僅為本地的居民提供相同的公共服務［4－6］，則有表1的結果。

其中，X地支付給個體的公共收益值=(1000+1000+50+1000+50+50)/6=525;A地支付給每個個體的公共收益值=(1000+1000+100)/3=700;B地通過稅收支付給每個個體的公共收益值=(1000+100+100)/3=400;A1財政剩余=1225－2000=－775，其他財政剩余依此類推。

按照Buchanan的標準，表1中具有相同收入的人并沒有獲得相同的財政剩余。為此Buchanan提出通過地區間轉移支付來實現均等化的策略，比如將A3的200單位的財政剩余分別轉移給B2、B3，將A1、A2各100個單位的財政剩余轉移給B1，則相同收入者就實現了相同的財政剩余。

表1 不同收入分配下的財政剩余 元

通過財政剩余均等法的分析可得出兩個結論。①財政剩余均等法的實質就是從財政、費用角度分析個體的收益與付出，而均等化的表現即是收入相同的個體，財政剩余的值應該相同;如果假定征收稅收的標準一致，則相同收益的稅收支付是相同的，因此，所謂財政剩余相同就是收益的相同。②財政剩余均等法分析的是財政、經濟基礎上的平等，也就是其他服務等平等的基礎;它是評價個體間差異，并以此反映地域間橫向差異的。但是，針對個體進行評價，普查的成本太高，抽查是否具有代表性容易引起質疑，且數字準確性要求高。如果進行經常性的評價，則成本太高。

有鑒于此，本文借鑒財政剩余均等法的這種思維方式，將不同地區作為Buchanan財政剩余模型中的個體，用地區的人均財政收入代表人群的平均稅收支付，用各地區的人均衛生費用代表衛生服務的公共收益，并根據財政剩余均等的方法對各地的財政剩余均等情況進行比較。

2 五縣市財政剩余分析

5地地理狀況相似，但在人口、經濟情況上各不相同，見表2。

根據上述方法，可以計算各地、各年份財政剩余值，見表3。

為便于進行統計分析，將財政剩余值均取絕對值。①橫向分析(同年度地區間比較):利用方差分析發現，2008、2009、2010年度有相同規律，即不同地區財政剩余值差別明顯。以2008年為例，最高值是最低值的1.7倍。可以認為，各地對衛生投入的重視有所差異。②縱向分析(同地區年度間比較):利用方差分析發現，5個地區均是不同年份財政剩余有一定差別，總體上財政剩余逐步擴大，均等化程度沒有上升，反有降低的風險。通俗地說，就是與經濟的增長相比，各地對衛生的投入非但沒有上升反倒有所下降。③關聯度分析:分年份對財政剩余值與人均GDP、人口密度等做回歸分析，回歸系數均沒有統計學意義，可以揭示出一個問題，即各地衛生投入并沒有完全按照人口、經濟增長而做出，可能存在一定隨意性、缺乏科學的理論依據。

表2 5地人口與經濟狀況

表3 5地2008－2010年財政剩余值表 元

3 建議

針對當前公共衛生投入總量有限、結構不盡合理等核心問題，重點應該做好以下工作。

調整財政投入結構，促進衛生服務均等化。各地、各時期財政剩余存在的差異，從財政剩余角度看，各地對衛生服務投入與經濟發展的步伐并不齊同。因此，要想真正做到基本公共衛生服務均等化，就要切實改變各地財政投入結構，逐步將財政支出重點轉移到關系民生的公共服務上來，縮小公共衛生服務投入與經濟發展速度之間的差距。這就需要從兩個方面入手。①加強立法，保障公共衛生的穩定投入。要想保證穩定的公共衛生投入，確保公共衛生均等化的實現，就需要加強公共衛生的立法。事實上，澳大利亞給我們提供了很好的借鑒，他們制定了《公共服務法》、《公共衛生法》，并在再分配中明確了“均等化”概念，強調公共服務結果的均等化，使每個社會成員都能公平享受到基本醫療和公共衛生服務，而且政府投入占衛生總費用的比例穩定在67% －69%［7］，較好地保證了均等化和人們的健康水平。②建立科學的績效考評機制［8］，將基本公共衛生服務均等化實施效果作為對各地政府部門績效考評的依據，從體制上規范和鼓勵各地政府部門加大對公共衛生服務的投入，盡量縮小其與經濟發展速度之間的差距。當然，由于部分領域財政投入具有一定的剛性，難以下降，這就需要充分利用中央對中西部省份發展的傾斜政策，積極爭取中央財政轉移支付，做大財政的“蛋糕”;同時加大力度做好省級財政對設區市財政的轉移支付工作。

按照“結構——過程——結果”的思維，財政投入是均等化的重要基礎，但卻不是全部。財政剩余的均等只說明資源尤其是經濟資源狀況，分析重點是衛生服務均等化是否具備了機會均等的基礎，而實際上均等化的水平還要考慮服務的提供與接受、服務的結果。尤其是在衛生服務經費存在投入結構不合理、使用不合理、擠占挪用現實與風險的狀況下，更要關注服務的實際提供和享受狀況、居民健康狀況的均等化狀況。因此，在均等化的推進工作中，還要以財政均等為基礎，推進衛生服務、利用、結果均等化。

［1］安徽省財政廳課題組.基本公共衛生服務均等化有關問題研究［J］.財政監督，2011(19):67－69.

［2］王芳，劉曉曦，邱五七，等.加拿大與澳大利亞公共衛生服務均等化經驗與啟示［J］.中國衛生政策研究，2010(5):57－62.

［3］劉霞，王軍永.基本公共衛生服務均等化的評價指標體系淺析［J］.醫藥前沿，2012，2(26):122.

［4］田發，周琛影.財政均等化:模式選擇與水平測算［J］.經濟研究參考，2011(44):52－58.

［5］James M，.Buchanan.Federalism and Fiscal Equity［J］.American Economic Review，1950，40(4):583 －599.

［6］郭宏寶.公共服務均等化:理論評價與實際應用［J］.當代財經，2008(3):29－33.

［7］李銀才，邱凌.江西省基本醫療和公共衛生服務均等化的現狀與實現途徑［J］.國外醫學:衛生經濟分冊，2014，31(2):89－94.

［8］盧俊峰，王京宇，洪禪，等.創新政府投入機制，推進基本公共衛生服務均等化［J］.財政監督，2014(15):63－65.