對接新醫改健康險理賠有點“煩”

編者按

說起當下熱門的商業健康險，其實并不算是什么新鮮事物，畢竟它已經發展了三十多年。隨著近年來新醫改逐漸探入深水區以及政府、企業、個人對健康管理的重視，健康保險市場的熱度正在不斷提升。不僅各大保險公司加大了健康保險的創新力度，國務院也連續發文支持健康保險市場的發展，并且把商業健康險定義為“必需品”和“生力軍”。這些都足以看出商業保險的重要性。

俗話說得好，“眾人拾柴火焰高”。商業健康保險的發展需要政府部門、保險企業、醫療機構、社會大眾的參與和支持。不過說到底，不管是什么險，最終買單的都是消費者，只有消費者認同了，市場才能真的熱起來并且持續熱下去。

而現在的商業健康險，只能說是看上去很美。且不論消費者能不能在眼花繚亂的險種中挑選到最適合自己的，也不談消費者能不能真的看明白保險合同中的繁瑣規定，對于消費者來說“買了健康險到底能不能起到作用？”才是最實際的。雖然這個問題的答案應該是“當然能”，但是這個“當然能”的背后顯然還隱藏著許多的“不能”，其中之一就是保險公司與社區醫院之間的種種“不可以”。一方面政府正在大力推行“首診社區、分級診療”制度，而另一方面商業健康險卻對就診醫院和藥品使用設置了不低的門檻，“投保容易理賠難”也成為消費者和社區醫院不得不面對的尬尷。那么，如何解決商業健康險和社區醫院難以對接的問題，還需要相關職能部門、保險企業和醫療機構共同思考和努力。

投保人困惑：

社區醫院不理賠？

一個清明短假，讓處于緊張工作中的人放松了身心，但是，身體卻跟著耍起了“小脾氣”。楊女士就在清明假期成為了“假期病號”。可是令她苦惱的是，放著離家很近的社區衛生服務中心不能去，她必須花上半個小時到大醫院就診。

原來，她所投保的健康險規定，需要到二級及以上醫院就診方可以理賠。限于該健康險的“理賠限制”，只能舍近求遠。

無獨有偶。王女士在大醫院進行手術后，院方要求轉去社區醫院進行康復觀察和治療，但一旦轉去社區醫院，所花費的相關醫療費用等很可能無法得到理賠，大醫院本就床位緊張并且住院成本高，但為了得到保險公司理賠認可，自己不得已只能在大醫院“耗著”。

一位腫瘤科的醫師表示，一般大醫院在病房供不應求時，會建議患者去聯合設立的社區醫院進行康復治療。但社區醫院通常屬于一級醫院，不在商業醫療保險的理賠范圍內，不少患者往往陷入兩難。

而江女士正是因為轉診社區醫院而在理賠時遇到了麻煩。江女士因意外摔跤導致骨折，前往某二級醫院住院治療。在住院期間，江女士選擇保守治療，有一部分藥品不得不采用進口新藥。一周后出院，江女士選擇在就近的社區醫院復診開藥。痊愈后，江女士備齊醫療費用單證向保險公司申請理賠。

保險公司最后給付的理賠金額只有江女士住院1周所產生的費用，并對進口新藥的花費不予理賠。江女士認為保險公司少賠了錢，本來買健康險的初衷就是想彌補醫療支出，如今只是換了醫院開藥，為何就不予理賠呢？

相關保險人員解釋說，保險公司這樣的給付是合理的，商業健康險對就診醫院一般都會有要求，需二級或二級以上醫院，同時社保外用藥一般不在理賠范圍內。江女士出院后選擇去的社區醫院并不在保險公司認可的定點醫院范疇內，因此只能獲得在二級醫院住院期間所產生的，并且不包含進口新藥的花費。

雖然資金還沒有碰到過理賠方面的問題，但是頗有保障意識、已經為自己投了份商業健康險的老林一直關注保險理賠能否與就醫便捷性相結合。“能不能把社區醫院也納入理賠范圍呢？”老林的期待，代表了所有商業健康險投保人的希望。

目前絕大多數的商業健康險把社區醫院限定在理賠范圍之外，與目前新醫改所提出的“首診在社區，大病到醫院，康復回社區”的模式產生矛盾。為了緩解看病難、看病貴的問題，發展社區公共衛生和基本醫療服務已經成為國家構建醫療體系的一項重要舉措。有相當多的醫療專家都指出，如今80%的常見病在社區醫院就診就能治愈，只有20%的疑難雜癥和急危重癥患者才需要前往大醫院和專科醫院治療。社區衛生服務將在以后的醫療服務中占據相當大的地位。然而，在社區醫院產生的醫療費用和住院費用，即便投保了商業健康險，還是會因為醫院級別限制，無法得到保險公司的理賠。

“將來，政府要我到社區醫院看病，可保險公司要我去二、三級醫院看病，否則不給理賠，我該怎么辦？”這是幾乎代表了所有商業健康險投保人的擔憂。

保險公司：

風險難控是最大阻力

納入理賠難點多

社區醫院納入商業險理賠，對于看上去本應是雙贏的事情，保險公司何以如此為難呢？

“存在信息不對稱，導致風險較難管控。”成為保險公司普遍反映的問題。保險公司的看法是，社區醫院的環境、醫療設施、人員技術等方面要落后于二、三級醫院，存在著一些不規范、不合理診療，甚至過度醫療的行為。而保險公司為了對整個診療過程、醫療費用的合理性加以全面審核，需要查閱客戶詳細的病歷、各種檢驗、診療費用等信息。可是，醫院卻往往不能或者不愿意提供這些信息，此為保險公司和社區醫院主要的信息不對稱現象。

對于理賠放寬到社區醫院，就目前來看，由于客戶在社區醫院相對住院周期較長、醫療費用較大，從保險公司的角度，此風險較難管控。商業醫療保險在產品精算時，就是依據二級甲等以上醫院的經驗數據；而一級醫療機構存在管理不規范等許多不可控的人為因素，可能會增加商業險整體賠付。上海保險同業公會副秘書長查衛東也曾表示，目前保險行業缺乏充足的醫療機構數據來對接新的醫療制度。

小范圍嘗試緩慢推進

商業健康險的賠付范圍主要限于二級、三級醫院，而新醫改又明確指出，將大幅提升市民在社區醫院診療的比例。于是，社區醫院就診如何接軌商業險理賠成為普遍關注的焦點。

太平洋人壽有關人士表示，公司很早就關注社區醫院和醫療理賠脫節的問題在2003年8月就開始部分認可某些一級醫院的就診理賠。

2008年，上海5家社區醫院首次被納入特定意外傷害醫療理賠醫院。按規定，在大醫院骨科手術后轉入這5家社區醫院繼續治療，仍將得到和在大醫院就診時一樣快速、優質的保險理賠服務。

2009年4月，上海的商業醫療保險突破了社區醫療禁區線，首次將居民在社區診療的費用列入可理賠范圍。包括中國人壽、太平洋人壽、平安人壽、太平人壽、人保健康在內的上海30家保險公司，與上海市第六人民醫院簽訂合作協議，正式認可由這家醫院醫生核準的轉入社區病人的醫療保險，有4家社區醫院納入商業理賠范圍。2009年，太平人壽上海市第六人民醫院續簽協議，理賠范圍也由四家增加到了五家。同時，其他保險公司如平安、太平洋安泰的轉診地段醫院范圍也有擴大。

而在此之前，人保健康也與北京的4家社區醫療服務機構達成合作，首開商業保險公司與社區醫院全面合作的先河。據悉，該合作內容包括醫療服務、健康管理、預防保健等。照此協議，人保健康的客戶在社區醫院診療，不僅一樣可以獲得保險公司的理賠，還可以得到健康咨詢、教育、就醫服務指導和慢性病管理等方面的服務；為了配合政策，他們鼓勵投保人更多選擇社區醫院；人保健康的各類健康險產品在社區醫院的報銷比例將比大醫院提高至少5%以上。

“目前保險公司也有針對社區醫院就診的人性化理賠措施。例如，對于突發事件或者急診在社區醫院就診，前三天的費用一般都會給予報銷，部分公司對重疾險住院前后一個月在社區醫院產生的費用也予以認可。”某保險公司理賠部核賠師表示，社區醫院納入保險理賠業務范疇，應該是大勢所趨。在風險可控的情況下，應該鼓勵居民在社區醫院就醫，保險公司也應主動調整認可醫療機構的范疇，為社區醫院開綠燈。

不過，也有業內人士表示，整體放開對社區醫院的理賠尚不可行。隨著醫改的進一步深化，逐漸放開就診醫院的限制將是一個趨勢。太平洋安泰人壽有關人士認為，未來較有可能進一步放開的領域是對意外險的理賠，而健康險由于風險更難管控，從目前情況看，保險公司也只是有選擇性地放開一些資質好的一級醫院，并會對理賠設置一定的門檻，還不具備向社區醫院整體放開的可行性。

想要不“煩”還需多方努力

與政府倡導的“小病在社區，大病去醫院”不一致，成為健康險理賠的新煩惱。加強對社區醫院診療費用科學合理的管控，被認為是消除煩惱的有效途徑。健康險理賠能否放下身段對接社區醫院，滿足百姓期望，還需保險監管、衛生、人社等多部門共同給力。而保險公司與社區醫院的合作，無論對于國內保險業發展本身還是客戶，都是有積極因素的。

放開限制三方獲益

上海財經大學保險系主任鐘明認為，將社區醫院納入保險公司理賠范圍，能使保險公司和社區醫院達到雙贏。社區醫院直面社區人群，提供好的保險服務，對于業績和品牌都大有裨益。

目前我國商業健康保險公司普遍采用定點模式來實現醫保之間的合作，但是該模式最突出的缺點就是保險公司對醫療費用的掌控力度較差，無法真正達到延伸產業鏈的要求。當前我國商業健康保險公司在醫保合作對象的選擇上都以大醫院為主。事實上，保險公司對大醫院的過度依賴，早已限制了其業務渠道的拓展。某產險公司辦公室人士表示，在給企業客戶做團體健康險規劃時，一些企業往往要指定的大醫院提供服務，但二級甲等以上的醫院本就是“香饃饃”，取得業務合作關系很難。而一些社區醫院無論是醫療團隊、醫療水平都已具規模，只是長期被“邊緣化”而沒有受到認可和關注。

同時，社區醫療機構同樣有著和保險公司合作的強烈愿望。一些社區醫療機構除了常見病和多發病的診療之外，還承擔著疾病預防和衛生保健工作，但限于財力和人力，在健康管理和健康教育等方面往往力不從心，而商業保險公司在這些領域的經驗往往能起到互補的作用。此外，社區醫院更熟悉所在轄區的參保人狀況，很適合充當類似美國管理式醫療POS計劃中的初級醫師的角色。因此，商業健康保險公司在合作對象的選擇上要擺脫單一化、綜合化，逐漸轉向構建多元化、分工化的醫療網絡。

風險可控仍是關鍵

雖然部分放開了對一級醫院的理賠限制，但保險公司仍高度重視其風險可控的程度。太平洋安泰與上海市第六人民醫院簽訂的協議就明確要求，客戶因意外傷害而經骨科手術后，由手術醫院安排到上述定點一級醫院繼續治療，就能得到和在大醫院就診一樣的理賠服務。“意外傷害”、“骨科手術”其實已經是風險管控的兩把刷子。

太平洋安泰先前有大量客戶在第六人民醫院進行骨科手術，院方往往要求客戶在術后轉至社區醫院進行恢復觀察，院方多次與公司洽商，希望能放開對一級社區醫院理賠，考慮到骨科手術后的健康恢復比較可控，最終達成了合作放開的協定。

健康保險是逆選擇現象最為突出的險種，主要產生于保險公司與參保人之間信息的不對稱性。因此，處理保險公司與投保人的關系必須要從減少信息不對稱性入手。首先，要增強對參保人承保前身體狀況的審核力度，憑借先進的醫學儀器、專業的醫師團隊對參保人身體狀況的關鍵指標進行重點檢測，同時對能夠影響身體狀況的潛在指標進行評估，以提早判斷未來可能產生的健康風險。其次，要對每個參保人進行健康檔案的記錄，并對每個參保人健康狀況的具體情況進行有針對性的檔案歸類，并實時更新參保人的檔案信息。此外，更要調動參保人節約醫療費用開支的積極性，對醫療費用風險發生少的參保人提供續保時優惠費率，借此鼓勵參保人養成良好的生活方式。

專家指出，從目前的風險管控來看，保險公司也只是有選擇性地放開一些資質好的一級醫院，并會對理賠設置一定的門檻。總體而言，逐漸放開就診醫院的限制將是一個趨勢，具體怎樣達到風險和利益的平衡，有賴于保險公司和院方共同思量，真正給投保人以便捷。

保監會或醞釀放開限制

據中央財經大學保險學院院長郝演教授透露，中國保監會已經開始醞釀放開對社區醫院的理賠限制。今后，只要是社保補充型的健康險產品，理論上，都應該可以和醫療制度改革的要求對接起來。非社保補充型的健康險，比如一些高端護理保險等，就另當別論了。

事實上，為了打開高端人群的市場，在一些保險公司推出的高端健康險中，已經出現了向上、向下兩端延伸的趨勢。比如平安健康險推出的尊貴人生全球醫療保險，在保障范圍中規定，重點醫院和中國大陸二級以上公立醫院100%賠付，其他醫院60%賠付。但是，對于利潤相對微薄的中低端健康險來說，將來能否放下“身段”對接社區醫院，還需要保險監管部門和衛生部門的“給力”。

來源：解放日報、三秦都市報