出路：考核與體制改革，一個不能少

基層如何留住人才？其實，很容易理解，只要收入可觀、可深造的空間大等這些有利于人才的環境形成了，那么人才自然就留下來了。

三明醫改：

靠工資留住人才

讓基層醫療機構留住人才，提高基層醫療機構的服務能力才是分級診療的最關鍵措施。

如何留住人才？三明市參照縣級公立醫院綜合改革模式，實行基層醫療衛生機構院長（主任）和醫務人員年薪制、加強基層醫療衛生機構編制與崗位管理、推行財政經費定向補償管理、建立完善責權對應的基層醫療衛生機構管理新體制。

具體來說，基層醫療衛生機構人員實行編制總量控制，定編定崗不定人。人員招聘、使用、考核和調配由縣級衛生行政部門自主統一安排，同時報人社部門備案。其年薪在核定的工資總額內實行100%的全額績效分配和每月預分配、年終總分配制度，除院長（主任）的年薪外，其他人員的薪酬在工資總額范圍內由院長（主任）自主分配。在編與非在編所有人員實行同工同酬制度。在財政補償方面，三明市將在完成編制核定的基礎上，按編制數準確核定和全額落實人員經費（含“五險一金”）。此外，我市還將人事權、經營權、分配權下放到基層醫療衛生機構，落實院長（主任）管理自主權，進一步調動基層醫務人員積極性。

“工資總額制度很關鍵，原來是不允許基層醫療機構把醫療收入納入工資。現在，三明市允許基層醫療機構將80%的醫務性收入做工資總額，同時，公共衛生收入也可以納入工資總額。”福建省三明市宣傳部部長、醫改領導小組組長詹積富表示，這樣就大幅度提高了基層醫療機構的工資總額，進而提高醫務人員的待遇，調動其積極性，同時也為分級診療打開通道。

如何提高基層醫療機構的服務能力？三明市將建立巡診培訓制度。由市、縣醫院的醫生定期到基層醫療衛生機構，對基層醫務人員開展業務知識培訓。同時，定期開展巡回醫療，為基層群眾服務；組建醫療聯合體，鼓勵上級醫療機構與下級醫療機構對口幫扶，推動優質醫療衛生資源向下流動、下沉基層，引導患者在基層首診、康復治療；推進醫師多點執業，鼓勵上級醫生到基層醫療衛生機構和非公立醫療機構多點執業，放寬多點執業職稱限制，促進區域醫療衛生人才有序流動；推行家庭醫生基層簽約服務，以社區醫生和鄉村醫生為主體，以家庭為單位，以健康管理為目標，完善城鄉家庭與社區醫生、村醫簽訂服務制度，為簽約居民提供一般診療、基本公共衛生、健康評估與咨詢等服務。

修復“人才斷崖”

需政策扶持

再拿西北部基層醫院作為例子，青海省海西蒙古族藏族自治州烏蘭縣人民醫院副院長賀芳說告訴記者，醫改前他們醫院近10年間沒進過一個人，醫改后，2011年青海省核編定了65個編制，但病床數與醫務人員之比仍達不到國家衛生計生委規定的床護比標準。目前醫院醫護人員的平均年齡已達40歲，人員老化現象十分嚴重。這一現象也出現在了山西、安徽等地。

為破解人才招錄和培養過程中存在的問題，基層管理人員建議，應通過體制改革，協調人事部門允許縣級醫院根據實際自主制定醫護人員招收標準，突破“編制”、證書等門檻限制，讓更多有實用技能的應聘者選擇在縣鄉級醫院就業，改變“進人難”的不良局面。

因為人員緊缺，很多基層醫院無法抽出人員去參加培訓。烏蘭縣人民醫院護理部主任王珍說：“5月份考護士證、職稱時，整個內科只剩下護士長一個人，連正常業務都開展不了。”

對此，基層醫療工作者表示，應加大現有專業技術人才的培訓力度，建立“雙向綠色通道”。青海省醫改辦副處長張守順建議，主管部門應充分利用縣級公立醫院與三甲醫院的對口支援協作關系，每年協調1至2批3人以上的醫療隊長駐縣級醫院，幫助建設3至5個區域重點科室，并將能力建設作為考核三甲醫院的硬性指標。同時，根據縣級公立醫院實際需求，每年派出業務骨干和新進本科畢業生各5至10名，到對口支援的三甲醫院進行臨床進修和住院醫師規范化培訓，進一步提高縣級公立醫院醫務人員的醫技水平。

管住該管的，放開要放的

而對于人才的多點執業問題，廣東省衛計委副主任廖新波認為，要讓更多醫生主動選擇多點執業，首先要改革人事管理制度，促進用人方式的多樣化。

多點執業需要處理好醫生執業方式選擇權、醫院用人權、醫療服務監管權三者之間的關系，這是對制度的一種重塑。北京市衛生計生委副主任鐘東波指出，政府放松對醫師執業地點的管制相對容易，只要通過一定的程序修改相關政策即可，但是多點執業的廣泛推行，需要多樣化的用人方式相配套，需要完善以人事管理制度為核心的各方面政策制度，讓各方的責權利相一致。

“政府只要管住該管的，不該管的一定要放開。”鐘東波說，政府行使好醫療服務監管權，對醫師資格和醫療安全質量進行監管，如嚴格要求醫師必須進行執業注冊，必須在醫療機構行醫。而諸如多點執業應不應該“經所在單位同意”等，則不應是政府監管內容。政府規定“需經所在單位同意”，則限制了醫生執業方式選擇權；規定“不需要”，則有剝奪醫院用人自主權之嫌。

北京美中宜和婦兒醫院是一所民營醫院，該院院長胡瀾希望政府將醫師申請多點執業由審批制變成備案制，離退休醫生應該不受限制地多點執業。

復旦大學公共衛生管理學院教授、國家醫療改革小組成員胡善聯表示，醫師多點執業、鼓勵醫生辦診所等讓醫生流動起來的改革，都需要有配套的政策加以保障。比如，母體醫療機構如何設置多點自由執業醫師的工資；每個人精力有限，自由執業的醫生如何合理安排工作時間；私人診所能否納入醫保等。還有很多細枝末節的問題，需要在實踐過程中探索前行。

來源：半月談